logo 45 • das CAMLOG Partner-Magazin • Dezember 2019 logo 45 • das CAMLOG Partner-Magazin • Dezember 2019 12 13 Dr. Falk Nagel, Dresden EINE REKONSTRUKTION MIT DEM CERALOG HEXALOBE IMPLANTAT NACH KOMPLEXEM KNOCHENAUFBAU IN DER OBERKIEFERFRONTZAHNREGION Abb. 1: Klinische Situation nach Extraktion von Zahn 21 nach vorherigem Frontzahntrauma, mehreren Wurzelkanalbehandlungen und einer Wurzelspitzenresektion. Die Implantatversorgung einer Frontzahnlücke im Oberkiefer bei hohem Knochende zit stellt eine besondere Herausforderung in der chirurgischen Praxis dar. Sie erfordert eine umfassende Kenntnis in der Handhabung und den Wirkungsweisen unterschiedlicher Produkte für die Hartgewebsregeneration sowie adäquaten chirurgischen Techniken und Materialien, um ein stabiles und ausreichend dimensioniertes Knochenlager für ein ästhetisches Weichgewebsmanagement zu erzielen. Im Folgenden wird ein aufwändiges chirurgisches Konzept mit zweizeitigem Vorgehen beschrieben, um die Wünsche einer Patientin für eine Implantatrekonstruktion bei hochgradig kompromittiertem Knochenlager zu erfüllen. Wegen der geringeren Weichgewebeirritation von Zirkoniumdioxid el, zur Erfüllung der Anforderungen zum Erhalt der periimplantären Mukosa, die Entscheidung, ein zweiteiliges Keramikimplantat zu inserieren. Im Mai 2017 wurde eine 24-jährige Patientin mit einer Frontzahnlücke in unsere Praxis überwiesen. Der Zahn 21 sei nach einem Trauma in Form von Wurzelkanalbehandlungen und einer Wurzelspitzenresektion vor zirka zehn Jahren nach mehrfach auftretenden apikalen Entzündungen immer wieder behandelt worden. Nach aktuell erneuter akuter apikaler Ostitis mit Fistelung und Verdacht auf Längsfraktur war der Frontzahn vor einiger Zeit von ihrem Hauszahnarzt extrahiert worden. Zum Zeitpunkt der Extraktion war die gesamte bukkale Lamelle schon resorbiert, die Prüfung mittels einer stumpfen Sonde bestätigte nur eine Weichgewebsau agerung im Wurzelbereich. Alveolen-stabilisierende Maßnahmen waren aufgrund akuter Entzündung zum Zeitpunkt der Extraktion obsolet. Die allgemeinmedizinische Anamnese war unauffällig, ebenso wie die Gebisssituation aus funktionaler Sicht. Nach der Ausheilung des entzündlichen Knochenlagers war die gesamte bukkale Lamelle nach zehn Wochen resorbiert. Trotz Aufklärung und regelmäßiger professioneller Zahnreinigung zeigte der API (Approximalraum-PlaqueIndex) mit einer Bewertung von 35 eine mäßig gute Mundhygiene. Der Parodontale Screening Index (PSI) ist im Praxiskonzept Bestandteil der Routineuntersuchung. Er dient der Ergänzung der visuellen Diagnostik und bietet sowohl dem Behandler als auch dem Patienten die Gewähr, schwerwiegende Parodontalerkrankungen nicht zu übersehen oder eine entsprechende Therapie durchzuführen. Im Patientenfall war der PSI erhöht. Er wurde im Code 2 eingestuft, wodurch ein regelmäßiger Recall im Sechs-Monats-Turnus notwendig war. Zu diesem Termin muss sowohl die PZR als auch ein erneuter PSI zur Kontrolle des aktuellen Status durchgeführt werden. Die Patientin wünschte sich ausdrücklich nur die Versorgung der Einzelzahnlücke durch ein Implantat. Das Beschleifen der Nachbarzähne für eine Brückenrekonstruktion lehnte sie ebenso wie eine adhäsive Prothetik ab. Ihr ästhetischer Anspruch an eine harmonische Gesamtsituation war nicht vordergründig. Auch war die Mundhygiene nach wie vor verbesserungswürdig (Abb. 1). Nachdem die Extraktionsalveole ohne volumenerhaltende Maßnahme abgeheilt war, stellte sich im Bereich des fehlenden Frontzahns ein ausgeprägtes Hart- und Weichgewebede zit dar (Abb. 2). Die dreidimensionale Resorption des Alveolarknochens war im DVT exakt abgebildet, wodurch das aufzubauende vertikale und horizontale Volumen für die Erzielung eines stabilen Implantatbetts errechnet werden konnte (Abb. 3a bis 3b). Die Patientin und der überweisende Kollege wurden darüber aufgeklärt, dass die Implantation wegen des komplexen Aufbaus zweizeitig erfolgen muss. Der komplexe Knochenaufbau Die Morphologie des vorliegenden Knochendefekts bestimmte maßgeblich die Auswahl der Materialen und die chirurgischen Methoden für die anatomische Rekonstruktion des Kieferkamms [1,2,3]. Bei einem Defekt dieser Größenordnung stoßen GBR-Techniken mit Knochenersatzmaterialien und Membranen aufgrund der mechanischen Instabilität und der damit einhergehenden schlechteren Regenerationsfähigkeit des Augmentats in der Empfängerstelle an ihre Grenzen. Aus diesen Erkenntnissen resultiert die Knochenblock- beziehungsweise Schalentechnik mit autologem Knochen. Eine leicht nach palatinal orientierte krestale Primärinzision, die mit divergierenden Entlastungsschnitten einen guten Zugang zum OP-Gebiet ermöglicht, wurde angelegt. Mithilfe eines Raspatoriums erfolgte die Präparation des Mukoperiostlappens bis tief in die Umschlagsfalte. Dieser muss mit entsprechender Splittechnik ausreichend mobilisiert werden, um das voluminöse Augmentat spannungsfrei abdecken zu können (Abb. 4). Zwei Knochenschalen wurden intraoral aus dem Bereich der linea obliqua mandibulae rechts gewonnen, nachdem der Bedarf an der Defektstelle nochmals klinisch überprüft wurde (Abb. 5). Die beiden Knochenblöcke wurden mit langen Osteosyntheseschrauben (KLS Martin) an der Empfängerstelle vestibulär der Region 21 befestigt, um als steife autologe Stütze zu fungieren (Abb. 6) [3,4,5]. Die freien Räume zwischen Knochenblock und Kieferknochen wurde mit einem Gemisch aus Knochenspänen, die beim Anpassen der Blöcke gesammelt wurden, und einem langsam resorbierbaren Knochenersatzmaterial (BioOss/Geistlich) exakt aufgefüllt (Abb. 7). Um den Heilungsprozess nicht zu gefährden und eine gute Blutdurchdringung zu gewährleisten, ist es essenziell, dass das Knochengemisch dicht auf der Empfängerstelle und den Knochenschalen liegt [3]. Zum Schutz vor einsprossendem Weichgewebe wurde der Aufbau mit einer resorbierbaren Membran (Bio Guide/Geistlich) in Doppellage abgedeckt (Abb. 8). Im Anschluss daran konnte der mobilisierte Mukoperiostlappen spannungsfrei über der Augmentationsstelle vernäht werden. Während der Heilung ist es unabdingbar, jegliche Druckbelastung, die zu Bewegung des Augmentats führen könnte, zu vermeiden. Daher wurde die Patientin mit einer gegen Kippbewegungen sehr gut abgestützten abnehmbaren Prothese versorgt. Die Prothesenbasis wurde zunächst hohlgeschliffen und je nach Bedarf bei den regelmäßig statt ndenden Kontrollterminen unterfüttert. Die Patientin erhielt zur Infektionsprophylaxe eine Stunde präoperativ 1Tbl 1000 mg (875 mg. Amoxicillin und 125 mg Calvulansäure) und postoperativ 3x täglich eine Woche lang. Die Implantation Vier Monate nach dem komplexen Knochenaufbau erfolgte die Insertion eines zweiteiligen, reversibel verschraubbaren Abb. 4: Nach der Heilungszeit der vorangegangenen Zahnextraktion wurde der Alveolarknochen für die Augmentation freigelegt. Abb. 5: Für den Volumenaufbau des Defekts wurden aus der linea obliqua mandibulae rechts zwei Knochenschalen gewonnen. Abb. 7: Mit einem Gemisch aus bovinem Knochenersatzmaterial - zur Volumenstabilität - und autologem Knochen erfolgte der Aufbau des Defekts. Abb. 8: Zum Schutz vor einsprossendem Weichgewebe diente eine resorbierbare Membran in Doppellage. Abb. 2: Das Ausgangsröntgenbild zeigt in der Aufsicht die Kiefersituation. Abb. 3a: Die dreidimensionale Resorption des Alveolarknochens wird im DVT exakt abgebildet. Abb. 3b: Das aufzubauende Knochenvolumen für das Implantatlager kann exakt berechnet werden. Abb. 6: Die Schalen wurden an die Defektgröße angepasst und mit langen Osteosyntheseschrauben in der Gegenkortikalis xiert. PRAXISFALL PRAXISFALL
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