logo 43 • das CAMLOG Partner-Magazin • Dezember 2018 logo 43 • das CAMLOG Partner-Magazin • Dezember 2018 24 25 geführt. Nach Präparation eines Mukoperiostlappens wurde der dreidimensionale Defekt dargestellt (Abb. 10). Das Weichgewebevolumen konnte durch eine Periostschlitzung und Tunnelierung im Vestibulum vermehrt werden. Intraoperativ wurde die Passung des Meshes überprüft (Abb. 11). Die Präparation des Implantatbettes (Abb. 12) erfolgte gemäß den gängigen Kautelen mithilfe der Positionsierungsschiene parallel zu den Nachbarzähnen. Mit Knochenkondensatoren (SCREWLINE Osteotomie-Set/anguliert-konvex, CAMLOG) wurde die finale apikale Höhe präpariert, die Knochenqualität verdichtet und das vorgebohrte Knochenfach vergrößert. Intraoperativ wurde der basale Kieferhöhlenboden auf seine Vollständigkeit überprüft. Die Insertion des Implantates (CAMLOG SCREW-LINE, Durchmesser 5/0, Länge 11) erfolgte unter dem Mesh auf der implantatprothetisch idealen und im Vorfeld errechneten Position (Abb.13). Das Implantat ließ sich trotz der nur apikal möglichen Verankerung im Knochen soweit primärstabil inserieren (Knochenqualität 2 nach Adell). Die Kompensation des koronalen Defizits wurde mit autologem Knochen sowie Knochenersatzmaterial (Bio-Oss® 1-2mm, Geistlich Pharma) in einem Mischungsverhältnis 1:1 durchgeführt. Der autologe Knochen wurde aus der retromolaren Region und der fazialen Kieferhöhlenwand mittels Safescraper entnommen. Das erstellte Gitter wurde mit beschriebenem Augmentat gefüllt. Danach wurde es auf dem Restknochen mit einer mesio-bukkal des Implantates eingebrachten Osteosyntheseschraube (Medicon Mikro 1,2/7, Medicon) fixiert (Abb. 14 und 15). Zusätzlich wurde okklusal des Gitters eine Kollagenmembran appliziert (Bio-Gide®, Geistlich Pharma). Der Wundverschluss erfolgte über dem Titangerüst dicht und spannungsfrei mit Einzelknopf- und tiefen Matratzennähten (5.0 Gore-tex Naht, Gore). Das postoperative Röntgenbild zeigte das Implantat an der geplanten Position mit deutlichem vertikalen Knochenzugewinn (Abb.16). Die basale Kieferhöhlenbegrenzung war in ihrer Kontinuität weiterhin erhalten. Postoperativ erhielt die Patientin Anweisungen zu einer Prothesenkarenz und zur adäquaten Mundhygiene. Die Nahtentfernung erfolgte nach 10 Tagen bei klinisch reizfreien Wundverhältnissen. Nach einer Einheilzeit von 4 Monaten wurde im Zweiteingriff die Explantation des Titangitters sowie die Freilegung des Implantates durchgeführt. Beim Eingriff wurde die gleiche Lokalanästhesie verwendet und ein minimalinvasiver Kieferkammschnitt von 5 nach 7 ohne Entlastungen eingesetzt. Nach der Präparation eines Volllappens wurde die Fixationsschraube entfernt und das Gitter an der koronalen Sollbruchstelle geteilt. Die beiden Einzelteile konnten mit leichten Extrusionsbewegungen mit dem Raspatorium entfernt werden. Das augmentierte Knochenvolumen zeigte sich stabil periimplantär dimensioniert und gut vaskularisiert. Anzeichen für eine Entzündung lagen nicht vor. Beim Implantat wurde die Deckschraube durch einen wide-body Gingivaformer ersetzt und ein spannungsfreier Wundverschluss durchgeführt. Der Periotestwert (8,0) gab eine stabile Knochenintegration an. Die Nähte wurden eine Woche später entfernt. Die radiologische Kontrolle nach 6 Monaten zeigte keine vertikalen Einbrüche und stabile ossäre Verhältnisse. Die Kieferhöhle war weiterhin reizfrei (Abb. 17). Danach wurde die Patientin zur Hauszahnärztin zur späteren prothetischen WeiterAbb. 20: Die Suprakonstruktion zeigt sich von okklusaler Ansicht gemäß den prothetischen Anforderungen. Abb. 17: Auf dem nach der Freilegung und Gitterentfernung angefertigten OPG zeigt sich ein stabiles vertikales Knochenniveau ohne Verluste. Abb. 18: Radiologisch erscheint die Vertikale auch nach 2 Jahren stabil. Die Kieferhöhle ist blande. Die restapikale Ostitis an 24 ist verschwunden. Abb. 19: Klinische Situation nach 2 Jahren. Der rekonstruierte Bereich regio 26 mit Prothetik in situ von lateral. Das periimplantäre Weichgewebe ist reizfrei. Abb. 14: Das Gitter wird mit dem Augmentatmaterial aus autologem Knochen und Knochenersatzmaterial (Bio Oss 1-2mm, Geistlich Pharma) befüllt und eingesetzt. Abb. 15: Mesio-laterale Ansicht des mit einer Schraube fixierten Titangitters mit leicht komprimiertem Augmentationsmaterial in situ. Abb. 16: : Radiologische Dokumentation nach Insertion des Implantates ohne Sinuslift und mit Titangitter. Abb. 13: Insertion des CAMLOG SCREW-LINE Implantates (Ø 5.0, L 11 mm), an vorgeplanter Position. Die oberen, nicht verankerten Windungen des Implantates werden vollständig durch Augmentat bedeckt. behandlung zurücküberwiesen. Hier erfolgte am 5.9.2016 die Eingliederung der Suprakonstruktion. Ergebnisse Die radiologische Kontrolle 26 Monate nach dem chirurgischen Eingriff zeigte ein stabiles augmentiertes vertikales Knochenniveau (Abb. 18). Gleichermaßen präsentierten sich klinisch reiz- und narbenfreie periimplantäre Weichgewebsverhältnisse ohne dehiszente Bereiche. Die Suprakonstruktion zeigte sich gemäß allen prothetischen und ästhetischen Anforderungen (Abb. 19 und 20). Diskussion Die kosmetische und vor allem funktionelle Situation nach Zahnverlust regio 26 sollte durch einen Lückenschluss verbessert werden. Der durchgeführten Implantatinsertion wäre als alternative Behandlungsoption eine konventionelle prothetische Versorgung (Brücke 25-27) gegenübergestanden. Hierbei wären die nicht therapiebedürftigen Pfeilerzähne 25 und 27 durch die Präparation beeinträchtigt worden. Die Implantation bot in diesem Fall die Möglichkeit, die bestehende Lücke zu schließen und gesunde Zahnsubstanz zu schonen. Die hierzu benötigte Knochenaugmentation ist in ihrem Erfolg für den Einzelzahnersatz belegt. Es lassen sich vorhersagbare Ergebnisse im Hinblick auf das Augmentat und auch das Implantatüberleben erzielen [14]. In einem additiven Verfahren durch onlay-Technik – ähnlich wie in vorliegendem Fall - wurden gleiche Überlebensraten im nativen und augmentierten Knochen ermittelt [15]. Die Augmentation erfolgte mithilfe eines CAD-CAM gefertigten individuellen Titangitters. Knochenrekonstruktionen mittels Titangittern wurden 1969 erstmalig durch Boyne beschrieben(16). Die vertikale und auch horizontale Augmentation mit Titangittern gilt mittlerweile als effizient [17, 18]; auch speziell für den Oberkiefer [19]. Dies gilt ebenso für die einzeitige Anwendung in Zusammenhang mit Implantationen und Augmentationen wie in diesem Fall [20]. Personalisierte Titangitter wiesen in Studien signifikante Erfolge bei der Kieferrekonstruktion und in Zusammenhang mit Implantationen auf [5, 6, 21]. Eine Studie gab eine 100%ige Erfolgsrate für die mit individuellen Titangittern durchgeführten Augmentationen an [7]. Es wurde eine verkürzte Eingriffszeit beschrieben, was auch auf vorliegenden Fall zutrifft. Ebenso war es möglich, durch die dreidimensionale Planung im Vorfeld den Eingriff individuell anzupassen. Somit konnte das Gitter patientenspezifisch designed und gedruckt werden. Die digitale Implantation wurde gemäß den prothetischen Vorgaben geplant und eine zusätzliche Sinusliftoperation vermieden. Die endgültige Klinik bestätigte diese Planung und den Einsatz des patientenspezifischen Gitters. Resorptionen, die nach 6 Monaten bei dem kombinierten Einsatz von Knochenersatzmaterial und autologem Knochen in Zusammenhang mit einem Sinuslift stattfinden, wurden somit ausgeschlossen [22]. Alternativ hätte eine konventionelle Blockaugmentation aus intra- und extraoral befindlichen Donorstellen durchgeführt werden können. Eine erhöhte Komorbidität für die Patientin wäre die Folge gewesen. Die Möglichkeit einer verminderten Revaskularisierung und einem Abschmelzen eines Teils des Volumens hätte ebenso bestanden [23]. Der Einsatz von allogenen Blöcken wurde durch Behandlerin und Patientin abgelehnt. Durch den stark reduPRAXISFALL PRAXISFALL Abb. 10: Defektsituation in regio 26 nach Mobilisierung des Mukoperiostlappens – transversales leichtes Defizit. Abb. 11: Das sterile Titanmesch für den zu augmentierenden Bereich wurde in situ einprobiert. Abb. 12: Das Implantatbett wurde auf Ø 5.0 mm / L 9 mm mit Bohrern präpariert, anschließend erfolgte die weitere Aufbereitung mit konvexen Knochenkondensatoren.
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