logo 43 • das CAMLOG Partner-Magazin • Dezember 2018 logo 43 • das CAMLOG Partner-Magazin • Dezember 2018 22 23 Dr. Amely Hartmann, Dr. Marcus Seiler MSc. MSc., beide Filderstadt, Dr. Silke Stuff , Pforzheim REKONSTRUKTION EINES DREIDIMENSIONALEN KNOCHENDEFEKTES MIT PATIENTENSPEZIFISCHEM CAD/CAM-TITANGITTER Abb. 1: Ausgangssituation auf dem OPG. Zahn 26 ist aufgrund einer Paro-Endo-Läsion nicht erhaltungswürdig. Digitale Workflows in Implantologie, Chirurgie und Prothetik haben heute Einzug in vielen Zahnarztpraxen gehalten. Deutlich wird auch die wissenschaftliche Aktualität und Relevanz dieses Forschungsfeldes, wenn man die Zahl der kürzlich hierzu erschienen Publikationen betrachtet [1-4]. In vorliegendem Fallbericht soll ein chirurgischer digitaler Workflow beschrieben werden, bei dem ein implantatprothetischer Einzelzahnersatz mit einer individuellen Knochenrekonstruktion durchgeführt wird. Es werden klinische und radiologische Ergebnisse nach 2 Jahren präsentiert. Der Trend zur individualisierten (Zahn-) Medizin ermöglicht patientenspezifische Therapiekonzepte fernab konfektionierter Formteile und Vorgehensweisen. Es werden therapeutische Maßnahmen auf der Basis von Computer Aided Design/ Computer Aided Manufacturing (CAD/ CAM) - Technologien und 3-Dimensionalem (3D-) Drucken angeboten. Hierzu zählen auch patientenspezifische Titangitter [5-7], die im Zuge von chirurgischen Knochenaugmentationen zum Einsatz kommen. Generell soll durch die damit verbundenen digitalen Workflows die Eingriffszeit verkürzt werden. Möglich ist dies, da eine Simulation des Eingriffes im Vorfeld virtuell am Rechner stattfindet. Die dreidimensionale Implantatposition und prothetische Versorgung ist hierbei Teil der initialen Planung. Ebenso wird die Kontur des Gitters digital so konstruiert, dass der Knochen später an prothetisch idealer, im Sinne des Backward-plannings errechneten Position aufgebaut wird. Studien geben an, dass das intraoperative Vorbiegen wie bei konfektionierten Meshes entfällt und so die Komorbidität des Patienten durch einen schnelleren Eingriff reduziert ist [5, 8]. Wirkprinzip ist, dass das zu augmentierende Lumen gestützt und somit ein Weichgewebekollaps vermieden wird. Knochentransplantate, die durch Titanmeshes geschützt sind, weisen signifikant geringere Knochenresorptionen auf [9]. Einsatzgebiete für individuelle Titangitter sind alle Kieferdefektformen; vor allem ausgeprägte vertikale und dreidimensionale Rekonstruktionen [10]. Klassische Alternativen für eine vertikale Rekonstruktion wären die Segmentosteotomie, onlay-Technik, Distraktionsosteogenese oder die Blockaugmentation [11, 12]. Rein transversale Defizite lassen sich durch die Ridge-Splitting-Technik kompensieren, klassischerweise durch die Membrantechnik einer Guided Bone Regeneration (GBR), oder den Einsatz von Blockaugmentationen [13]. Dreidimensionale Defekte können ebenso über Blockaugmentationen oder Interpositionsplastiken versorgt werden. Die autologen Blöcke werden hierbei aus intra- und extraoral befindlichen Donorstellen gewonnen. Über ein Remodelling des Knochens ist eine Transplantatresorption zu erwarten. Dieses Wissen erfordert in der Planung eine deutliche Überkonturierung, da ein Abschmelzen eines Teils des Transplantes zu erwarten ist. Eine erhöhte Morbidität des Patienten durch eine größere Entnahmestelle kann daraus resultieren ebenso wie ein erschwertes Weichgewebsmanagement an der Empfängerstelle. Patientenfall Die 44-jährige Patientin stellte sich erstmalig am 03.02.2015 mit Beschwerden in regio 26 vor. Allgemeinanamnestisch gab die Patientin keine Auffälligkeiten an. Sie sei Nichtraucherin. Bei Erhebung der zahnärztlichen Anamnese zeigte sich der Zahn 26 nicht erhaltungswürdig (Abb. 1) aufgrund einer Paro-Endo-Läsion mit bukkaler Fistelung und putrider Sekretion. Die zirkuläre Taschentiefenmessung ergab 6/10/10/10/12/4. Die Nachbarzähne waren vital und nicht parodontal vorgeschädigt. Als zukünftige Versorgung wünschte die Patientin eine festsitzende, implantologische-prothetische Rehabilitation mit einer Einzelzahnkrone. Die konventionelle Brückenversorgung wurde als Behandlungsalternative von der Patientin abgelehnt. Die Patientin befand sich im PZR-Recall der überweisenden Hauszahnarztpraxis. Nach erfolgter atraumatischer Extraktion am 06.02.2015 resultierte eine Schaltlücke mit dreidimensionalem; vor allem vertikalen Knochendefizit (Abb.2). Prothetisch zwischenversorgt wurde die Patientin von der Hauszahnarztpraxis mit einer WalplastInterimsprothese. In situ präsentierte sich die weichgewebliche Situation reizfrei und ohne Narben (Abb.3). Planung Als Grundlage für die weitere implantologische Therapie erfolgte ergänzend zur klinischen Diagnostik die Anfertigung einer Digitalen Volumen Tomographie (DVT). Der Knochendefekt stellt sich auch hier ausgeprägt dar (Abb.4), so dass eine transversale und auch vertikale Augmentation eingeplant werden musste. Diese sollte mittels eines individuell gefertigten Titangitters erfolgen. Geplant wurde ein einzeitiges Vorgehen. Die Kompensation des Volumendefizits sollte für die spätere prothetische Versorgung rein additiv in Richtung Mundhöhle erfolgen; ein Sinuslift sowie ein zweitzeitiges Vorgehen umgangen werden (Abb.5). Die Insertion des individuellen Gitters über dem Implantat würde zum einen den benötigten Raum mechanischer Ruhe für die Knochenheilung schaffen. Zum anderen würde das benötigte Augmentationsvolumen fixiert werden. Ebenso sollte eine leichte Überkonturierung des Defektes stattfinden. Mit den DICOM-Daten (Digital Imaging and Communications in Medicine) des DVTs wurde ein digitales 3D-Modell des Defektes erstellt. Auf Basis des virtuellen Modells konnte ein patientenspezifisches Gitter (Yxoss®, ReOSS) designed werden (Abb. 6 und 7), das nach Abstimmung mit der Behandlerin in 3D gedruckt wurde (Abb. 8 und 9). Ergänzend dazu wurde virtuell und analog eine Modellanalyse durchgeführt. Es erfolgte ein analoges Set-up des Zahnes 26 zur Bestimmung der dreidimensionalen Lage des Implantates. Dazu wurde für die präzise virtuelle Planung eine Röntgenschiene hergestellt. Diese konnte später als Operationsschiene weiterverwendet werden. Operationstechnik In Lokalanästhesie (Ultracain DS Forte, Hoechst, Deutschland) wurde ein leicht nach palatinal versetzter Schnitt Regio 25-28 durchgeführt. Er erfolgte ohne mesiale Entlastung und papillenerhaltend im anterioren Bereich. Die Entlastung wurde vestibulär im retromolaren Bereich durchAbb. 3: Klinische, abgeheilte Situation drei Monate nach der Extraktion. Es zeigt sich von okklusal nur ein leichtes transversales Defizit. Abb. 4: Das virtuelle 3D-Modell zur implantologischen Planung bestätigt die Defektsituation. Nebenbefundlich ist an Zahn 24 eine restapikale Ostitis erkennbar. Abb. 5: Planung der korrekten Implantatposition nach prothetisch stimmigem Implantat-Kronen-Verhältnis und nötigem Augmentationsbereich. Abb. 6: 3D-Darstellung des auf Basis des DICOMDatensatzes geplanten Meshes von Lateral. PRAXISFALL PRAXISFALL Abb. 2: Radiologisch ist ein ausgeprägter vertikaler Defekt in Regio 26 erkennbar. Abb. 7: Die 3D-Darstellung von okklusal. Abb. 9: 3D-gedrucktes Titangitter (Yxoss CBR, ReOSS, Filderstadt) nach Sterilisation von basal. Abb. 8: 3D-gedrucktes Titangitter (Yxoss CBR, ReOSS, Filderstadt) nach Sterilisation von lateral.
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