logo 41 • das CAMLOG Partner-Magazin • Dezember 2017 logo 41 • das CAMLOG Partner-Magazin • Dezember 2017 und mit dem zuvor präparierten Periost des Splitflaps mit resorbierbarer Naht befestigt. Hierüber kann der Mukosaanteil des Splitflaps spannungsfrei geschlossen werden, so dass eine deutliche Gewebszunahme bei vollständiger plastischer Deckung der Implantatregion resultiert. Das so transplantierte Bindegewebe bringt die genetische Information mit zur langfristigen Ausbildung einer keratinisierten Gingiva am Implantationsort. Postoperativ ergeben sich häufig Schwellungszustände, die in Kombination mit der Weichgewebsvermehrung eine optische Verkleinerung der klinisch sichtbaren Nachbarzahnkronen bewirken (Abb. 22). Hierüber ist der Patient unbedingt aufzuklären und das Provisorium entsprechend anzupassen. Nach zehn Wochen war die neue Weichgewebssituation vollständig etabliert (Abb. 23). Dies entsprach gleichzeitig dem Ausgangszustand für die im Anschluß folgenden implantatprothetischen Maßnahmen zur Weichgewebsausformung. Zu diesem Zeitpunkt sind alle hart- und weichgewebsaugmentativen Behandlungsschritte abgeschlossen. Es ist dabei sicherzustellen, dass das Weichgewebe möglichst sogar überdimensioniert rekonstruiert ist, um ausreichend Reserven für die Weichgewebsausformung sicherzustellen. Gingivaformung Bereits nach der Implantation erfolgte die intra-operative Abformung des Implantats mit einem individuellen Löffel (Abb. 24). Dies diente als Grundlage für die Herstellung eines individuellen Gingivaformers (Abb. 25). Dieser Gingivaformer wird entweder aus Kunststoff oder Zirkonoxid in Anlehnung an die gescannte prothetische Aufstellung des zu ersetzenden Zahnes gefräst und mit einem provisorischen Abutment verklebt. Der nach chirurgischer Freilegung mittels Verschiebeplastik eingesetzte Gingivaformer ragt etwa 2 mm über den Gingivarand hinaus und hat an der Durchtrittsstelle seine breiteste Ausdehnung (Abb. 26). Ziel dieses individuellen Gingivaformers ist es, das Emergenzprofil des späteren Implantatabutments in der Gingiva auszuformen. Hierzu muss er im axialen Schnitt sowohl die oro-vestibuläre als auch die mesio-distale Dimension der Kronenanatomie auf Gingivaniveau optimal nachbilden (Abb. 27). Wir verstehen die Einführung des Konzeptes eines individuellen Gingivaformers als das entscheidende Bindeglied in unserem ästhetischen Behandlungsprotokoll zwischen der chirurgischen Rehabilitation des Implantatlagers und der prothetischen Nachbildung einer anatomischen Zahnkrone. Die Verweildauer des individuellen Gingivaformers im Mund zur Gingivaformung ist individuell verschieden und beträgt zwischen acht und zwölf Wochen, bevor die Implantatabformung stattfinden kann. Individuelles Abutment und Implantatkrone Nach Entfernen des individuellen Gingivaformers musste bei der Implantatabformung sichergestellt werden, dass der grazile Gingivatrichter nicht durch das Abformmaterial deformiert wird. Aus diesem Grund wurde ein konfektionierter Abdruckpfosten mittels niedrig viskösem Kunststoff ummantelt und in dem Gingivatrichter ausgehärtet (Abb. 28). Das so erhaltene Modell spiegelt die Implantatsituation mit gleichzeitig vorhandenem gingivalen Durchtrittsprofil der späteren Krone wider. Auf dieser Grundlage wurde ein individuelles Abutment hergestellt, das drei wesentliche Aufgaben erfüllt: farbliche Individualisierung des Zahnkerns; finale Manipulation der Gingiva durch variierende subgingivale Gestaltung; maximale basale Breite, die vergleichbar ist mit einer präparierten natürlichen Zahnkrone mit ca. 1 mm subgingival liegendem Kronenrand (Abb. 29). Unsere Meistermodelle werden stets ohne Gingivamasken angefertigt, da wir den chirurgisch-prothetisch aufwendig ausgeformten Gingivarand als definierte Begrenzung ins Modell exakt übertragen wollen, wozu resiliente Gingivamasken nicht indiziert sind (Abb. 30). Das ZirkonKronengerüst wurde gefräst (Cercon ht light, Degudent, Hanau) und mit Keramikmassen verblendet (Cercon ceram Kiss, Degudent, Hanau). Durch das Aufpudern neutraler hochfluoreszierender Keramikmassen auf das Gerüst, können diesem mit minimaler Schichtstärke bereits alle nötigen Lichteigenschaften verliehen werden. Der vorangegangenen Farbnahme im Labor kommt dabei eine entscheidende Bedeutung zu, denn es sind bei Frontzahnkronen bis zu 20 Farben und Mischtöne für die individuelle ästhetische Gestaltung erforderlich (Abb. 31). Die Farbnuancen wurden direkt am Patienten bestimmt und in ein ästhetisches Schichtschema übertragen (Abb. 32). [3] Die so angefertigte Krone wurde zementiert und die klinischen Gingivaverhältnisse nach einem Monat in situ als Referenz fotografisch dokumentiert (Abb. 33). Kürzlich ist das klinische Follow-Up nach 15 Monaten erfolgt (Abb. 34): Das Ergebnis der ästhetischen Rehabilitation mittels Implantat-Einzelzahnkrone nach knöcherner und weichgewebiger Regeneration und Weichteilausformung ist zuverlässig stabil und der Patient mit Ästhetik und Funktion uneingeschränkt zufrieden. Diskussion/ Fazit Der vorliegende Patientenfall schildert den detaillierten Behandlungsverlauf einer ästhetischen Frontzahnrehabilitation nach Zahnverlust, Verlust von Teilen des zahntragenden Alveolarfortsatzes aufgrund einer ausgedehnten Zyste und die schrittweise Regeneration von Hart- und Weichgewebe als Voraussetzung für die implantat-chirurgische und -prothetische Therapie. Die Abfolge der Behandlungsschritte, die sich über ein Jahr ausdehnen können, muss Abb. 25: Individueller Gingivaformer auf dem Modell. Abb. 31: Individueller Farbschlüssel zur Farbnahme am Patienten. Abb. 34: Follow-Up nach 15 Monaten zeigt einwandfreie biologische und prothetische Bedingungen. Abb. 26: Frontalansicht des individuellen Gingivaformers in situ. Abb. 32: Das am Patienten angefertigte Schichtschema für die farbliche Individualisierung der Implantatkrone. Abb. 27: Okklusalansicht des individuellen Gingivaformers mit anatomisch optimalem Emergenzprofil. Abb. 33: Eingesetzte Implantatkrone nach einem Monat. Abb. 23: Zehn Wochen nach Weichgewebsaugmentation. Ausgangszustand für die Gewebsausformung. Abb. 24: Intraoperative Implantat-Abformung mit individuellem Löffel. Abb. 22: Postoperativer Schwellungszustand eine Woche nach Weichgewebsaugmentation. Abb. 28: Implantatabformung mit individualisiertem Abdruckpfosten zur Stabilisierung des Gingivatrichters. Abb. 29: Individuelles Abutment in situ. Abb. 30: Keramisch verblendete Zirkonoxid-Krone auf dem Meistermodell ohne Gingivamaske. PRAXISFALL PRAXISFALL 16 17
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