logo 41 • das CAMLOG Partner-Magazin • Dezember 2017 logo 41 • das CAMLOG Partner-Magazin • Dezember 2017 14 15 zeigte sich einmal mehr, dass die Voraussage des Knochenerhalts nach Zahnentfernung im Bereich des zahntragenden Alveolarfortsatzes einem unvorhersagbaren Glücksspiel gleicht, das trotz sorgfältiger und minimalinvasiver OP-Technik keine sichere Prognose ermöglicht. Aus diesem Grund ist es erforderlich, dass dem Patienten bereits vor der Zahnentfernung die Notwendigkeit der knöchernen Augmentation erläutert und er über die unterschiedlichen klinischen Maßnahmen und Behandlungsoptionen zur Regeneration aufgeklärt wird. Die Augmentation des knöchernen Hartgewebsdefektes wurde mittels zweier autogener Knochenblöcke durchgeführt (Abb. 9). Diese wurden in lokaler Anästhesie im Bereich des rechten aufsteigenden Unterkiefers entnommen. Um eine maximale Adaptation des im Bereich der Alveole eingebrachten vertikalen Blocks zu gewährleisten, wurde der Block mit einem Trepanbohrer entnommen und das Empfängerbett mittels einer im Durchmesser korrespondierenden Fräse (Abb. 10) osteoplastisch aufbereitet. Dabei ist eine oro-vestibuläre Überdimensionierung des Augmentationsbereichs notwendig, um spätere Resorptionen von vestibulär in der Einheilungsphase auszugleichen. Aufgrund der nicht ausreichenden vertikalen Defektdeckung musste ein zweiter Block im verbliebenen apikalen Defekt im Sinne eines Knochendeckels appliziert werden. Der Defekt war zuvor mit einem Gemisch aus autogenen Spänen und xenogenem partikulärem Knochenersatzmaterial (Bio-Oss, Geistlich, Wolhusen) aufgefüllt worden. Beide Blöcke wurden lagestabil mit Osteosyntheseschrauben (Ustomed, Tuttlingen) auf dem darunterliegenden Alveolarfortsatz befestigt. Die gezeigte Kombination zweier Blöcke verdeutlicht anschaulich die Berechtigung der beiden etablierten Augmentationsverfahren von Knochendeckelmethode mit Distanzosteogenese und kongruenter Blockadaptation mit Kontaktosteogenese. Zur Nivellierung der Übergänge zwischen Knochenblöcken und äußerer Kurvatur des Alveolarfortsatzes und als Resorptionsschutz wurde partikuläres Knochenersatzmaterial überschichtet und im Sinne einer gesteuerten Knochenregeneration mit einer resorbierbaren Kollagenmembran (Bio-Gide, Geistlich, Wolhusen) abgedeckt (Abb. 11). Implantation In Vorbereitung auf die Implantation, die etwa vier Monate nach Knochenblockaugmentation durchgeführt wurde, erfolgte die labortechnische Herstellung der Bohrschablone (Abb. 12). Hierzu war vor Zahnentfernung vom Ausgangszustand ein Modell und eine Tiefziehfolie erstellt worden, in die die konfektionierte Bohrhülse gemäß Positionierung und Achsrichtung des ursprünglichen Zahnes 11 eingesetzt worden war. Wann immer möglich, sollten Ausgangsmodelle vor Zahnentfernung angefertigt werden, um für die weiteren Schritte ausreichend anatomische Referenzen bereit zu halten. Ansonsten orientiert sich die Ausrichtung der Bohrhülse vornehmlich an der späteren prothetischen Einschubrichtung mit Berücksichtigung der angrenzenden Nachbarzähne. Da der Techniker wusste, dass eine maximale knöcherne Rekonstruktion des Implantatbetts geplant war, konnte die Bohrschablone gemäß rein anatomisch-prothetischerKonstruktionsmerkmale hergestellt werden ohne auf im Modell ohnehin schwer erkennbaren knöchernen Defiziten Rücksicht nehmen zu müssen. Abb. 15: Korrespondierende Okklusalansicht zu Abb. 14 mit rehabilitierter Kieferkammbreite. Abb. 12: Bohrschablone im Tiefziehverfahren mit konfektionierter Hülse in am Ursprungszahn orientierter Positionierung und Achsrichtung. Abb. 18: Okklusalansicht des gesetzen Implantats mit sehr gut regenerierter vestibulärer Kieferkamm-Kontur. Abb. 21: Palatinal gestieltes Bindegewebstransplantat zur Weichgewebsaugmentation. Abb. 13: Panoramaschichtaufnahme mit Bohrschablone vor Osteosyntheseschrauben-Entfernung und Implantation. Abb. 19: Frontalansicht mit parakrestaler Implantatschulter bei maximaler vertikaler Knochenregeneration. Abb. 14: Frontalansicht mit klinischem Befund nach vier Monaten Einheilungszeit der Blockaugmentate. Abb. 20: Panoramaschichtaufnahme zur radiologischen Evaluierung nach Implantation 11. Abb. 16: Eröffnetes Augmentationsgebiet mit Osteosyntheseschrauben in situ. Abb. 17: Schablonengeführte Implantat-Pilotbohrung nach Entfernung der Osteosyntheseschrauben. Abb. 10: Trepanbohrer zur Knochenblockentnahme und durchmesserkorrespondierender Lagerfräser zur Aufbereitung des Empfängerbetts. Abb. 11: Kollagen-Membranabdeckung des Augmentationssitus im Sinne einer gesteuerten Knochenregeneration. Abb. 9: Mit Osteosyntheseschrauben fixierte Knochenblöcke zur Augmentation (horizontaler Block: Knochendeckelmethode; vertikaler Block: lagerkongruenter Block). Abbildung 13 zeigt die Panoramaschichtaufnahme mit eingesetzter Bohrschablone und röntgenopaker Hülse, sowie den beiden Osteosyntheseschrauben in situ. Die Frontalansicht der klinischen Situation vier Monate post-augmentationem ist aus Abbildung 14 ersichtlich. Hierbei ist besonders die Verbesserung der vertikalen Kieferkamm-Dimension im Vergleich zu Abbildung 6 zu beachten. In der Okklusalansicht (Abb. 15) zeigte sich bereits klinisch eine physiologische KieferkammTransversale, die auf eine entsprechende knöcherne Regeneration hoffen ließ. Die Eröffnung des OP-Gebiets geschah mittels eines Mukosa-Splitflaps, so dass nach Implantation die Möglichkeit zur gleichzeitigen Weichgewebsaugmentation gegeben war. Nach Präparation des zweischichtigen vestibulären Lappens ist die knöcherne Regeneration des vormaligen Defektes gut zu beurteilen (Abb. 16). Die Knochenblöcke waren vollständig integriert und es zeigten sich sowohl eine sehr gute transversale Regeneration als auch eine maximale vertikale Regeneration. Nach Entfernung der Osteosyntheseschrauben wurde die schablonengeführte Pilotbohrung durchgeführt (Abb. 17). Die Erweiterung des Bohrschachtes bis zum Durchmesser der finalen Formbohrung geschah freihändig. Nach Abschluß der knöchernen Aufbereitung ist der Bohrschacht im Sinne eines bone-mappings mit einer stumpfen Knopf-Sonde auf allseitige intakte knöcherne Begrenzung auszutasten. So werden Perforationen zum Nasenboden ausgeschlossen und ein eventueller Bedarf an einer Nachaugmentation -vor allem nach vestibulär- kann ermittelt werden. Eine Nachaugmentation war im vorliegenden Fall nicht erforderlich. Das manuell eingebrachte Implantat (CAMLOG® SCREW-LINE) war in der okklusalen Ansicht von einer ausreichend dimensionierten und gut durchbluteten vestibulären Knochenwand umgeben. Auch die Kurvatur des Kieferbogens war vollständig wiederhergestellt (Abb. 18). Die Frontalansicht zeigt den krestalen Knochenverlauf und die parakrestale Implantatschulterlage, sowie die Positionierung des Implantats in mesiodistaler Richtung unter Wahrung der anatomischen Mindestabstände zu den Nachbarzähnen (1,5 bis 2mm), so dass die spätere Ausbildung von Papillen bei ausreichender Ernährung des interdentalen Knochens gewährleistet werden konnte (Abb. 19). Im vorliegenden Fall wurde ein 4,3 mm breites und 13 mm langes CAMLOG® SCREW-LINE Implantat eingesetzt und post-operativ radiologisch dokumentiert (Abb. 20). Zur Volumen-Vermehrung der periimplantären Gingiva wurde bereits mit der Implantatplatzierung die simultane Weichgewebsaugmentation mit einem palatinal gestielten Bindegewebstransplantat durchgeführt. Das paramarginal-palatinal, subepithelial präparierte Gewebe wurde hierzu über den anterior gestielten Pol in die Zahnlücke eingeschlagen (Abb. 21) PRAXISFALL PRAXISFALL
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