logo 43 • das CAMLOG Partner-Magazin • Dezember 2018 logo 43 • das CAMLOG Partner-Magazin • Dezember 2018 16 17 PD Dr. Gerhard Iglhaut, Memmingen DIE IMPLANTATÄSTHETIK DAS ZUSAMMENSPIEL DER SUPRAKONSTRUKTION UND DES WEICHGEWEBES Abb. 1: Die Ausgangssituation zeigte entzündliches Gewebe in der Oberkieferfrontzahnregion. Abb. 3: Das DVT zeigte unter Anderem eine deutliche apikale Resorption der Zahnwurzel 11 und apikale Beherdungen an allen drei Frontzähnen. Eine wichtige Schnittstelle implantatprothetischer Versorgungen in der ästhetischen Region ist das Durchtrittsprofil der Suprastruktur. Für eine langzeitstabile Rekonstruktion ist deshalb neben der korrekten Implantatpositionierung, ein ausreichend und anatomisch geformter Kieferknochen ebenso essentiell wie eine dicke, befestigte Gingiva – sowohl aus ästhetischer als auch biologischer Sicht. In der nachfolgenden klinischen Fallpräsentation wird ein Behandlungskonzept nach Frontzahntrauma mit Sofortimplantation sowie Hart- und Weichgewebsaugmentation beschrieben [1]. Die Sofortimplantation stellt speziell in der ästhetischen Zone eine Herausforderung für das behandelnde Team dar. Trotz hoher Überlebensraten ist das Risiko postoperativer Komplikationen jedoch relativ hoch [2]. Ursache ist eine Resorption des periimplantären Hartgewebes und nachfolgende bukkale Rezession des Weichgewebes. Dies führt häufig zur Exposition von Titanoberflächen und folglich zu erheblichen ästhetischen Beeinträchtigungen. Diese Defekte sind zudem nur schwer zu korrigieren. Ein vorausschauendes Behandlungsprotokoll unter Berücksichtigung der biologischen Umbauprozesse ist für die Rekonstruktion beziehungsweise den Erhalt stabiler periimplantärer Gewebe unabdingbar. Die Patientenanamnese Im Januar 2015 stellte sich ein 49-jähriger Mann mit Beschwerden im Bereich der Oberkieferfront in der Praxis vor. Er berichtete, dass er vor über 20 Jahren verunfallt war und sich ein Trauma in der Frontzahnregion zugezogen hatte. Die Frontzähne 12 und 21 wurden alio loco endodontisch behandelt und mit Stiftaufbauten und Keramikverblendkronen versorgt. In der Folgezeit wurden beide Zähne mehrfach reseziert. Bei der intraoralen Befunderhebung konnte eine Lockerung der Zähne 12,11 und 21 festgestellt werden. Im DVT zeigten sich intakte Alveolen an 12 und 21, partieller Knochenverlust der fazialen Lamelle in regio 11 sowie eine deutliche apikale Resorption der Zahnwurzel 11. Alle drei Frontzähne wiesen apikale Beherdungen auf (Abb. 1 bis 6). Die Therapieplanung Die Prognose für eine Erhaltungswürdigkeit der o. g. Frontzähne wurde als sehr ungünstig beurteilt. Folglich ergab sich die Indikation für die Extraktion der Zähne 11, 12 und 21. Aus ästhetischen Gründen wurde eine Brückenrekonstruktion auf zwei Implantaten in regio 12 und 21 geplant. Die Therapie einer Sofortimplantation wurde gewählt, um der natürlichen Alveolenheilung, bei der es zur Abflachung der Interdentalpapillen sowie der fazialen Kontur des Alveolarfortsatzes kommen kann, entgegenzuwirken. Unter Berücksichtigung der biologischen Umbauprozesse und einer adäquaten Hart- und Weichgewebsaugmentation ist ein ästhetisches Ergebnis vorausschauend planbar. Bei drei Implantaten wäre der erforderliche Mindestabstand von 4 mm zwischen den Implantaten (Ø 3,8 mm) nicht gegeben. Neben der Höhe des Alveolarknochens ist die Dicke der vestibulären Lamelle Voraussetzung zur Schaffung eines idealen Emergenzprofils. Ebenso unterstützt und stabilisiert der Knochen den harmonischen Verlauf des Gingivaprofils – das Kriterium für den langfristigen Erfolg einer ästhetischen Rekonstruktion. Zum Erhalt der Ästhetik ist die Positionierung der Implantate ebenso entscheidend wie die Beachtung der biologischen Faktoren. Für eine ausreichende Stabilität der PRAXISFALL Abb. 2: Bei der intraoralen Befunderhebung wurde die Locker-ung der mehrfach resezierten Frontzähne 11, 21 und 22 festgestellt. bukkalen Knochenwand sollte der zirkuläre Knochen im Bereich des Implantathalses zirka 2 mm dick ausgebildet oder erhalten werden. Aus diesem Grunde ist es erforderlich, die Implantatposition in der sagittalen Dimension nach palatinal zu orientieren und zwischen fazialer Knochenwand und bukkalem Implantathals eine Distanz von ca. 2 mm [3;4] („Jumping distance“) auf zu bauen. Mit modernen Knochenersatzmaterialen sollte der Hohlraum zwischen Implantat und Knochenlamelle aufgefüllt werden, um eine sichere Spaltfüllung mit Knochen zu gewährleisten. Implantatchirurgischer Eingriff Zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen wurde der Patient präoperativ antibiotisch abgedeckt. Die Prävention erfolgte eine Woche lang dreimal täglich mit 1000 mg Amoxicillin. Zunächst wurden die Zähne unter Erhalt der knöchernen Strukturen mithilfe eines Periotoms schonend entfernt und die Alveolen mit einer Knochenkürette von entzündlichen Geweberesten gereinigt. Die Implantatpositionierung erfolgte unter Zuhilfenahme des 3D-Implantat-Positionierungssystem [5]. Für den Erhalt der bukkalen Knochenwand wurde die sagittale Orientierung nach palatinal ausgerichtet. Die vertikale Positionierung ist vom bukkalen Knochrandniveau und der Implantathardware abhängig und wird durch Messung der biologischen Breite am Nachbarzahn bestimmt. Die Distanz des Gingivasaums zum Knochen betrug jeweils 3 mm. Die Ausdehnungen der Hülsen entsprechen den gängigsten Implantatdurchmessern (3,3; 3,8 und 4,3 mm), berücksichtigen den benötigten Abstand zum Nachbarzahn von 2 mm beziehungsweise zwischen zwei Implantaten von 4 mm. Zunächst wurden die Implantatpositionen in regio 12 und 21 bestimmt, indem die 2 mm Extension der Hülse an die bukkale Wand der Alveole gesetzt wurde (Abb. 7 und 8). Die Pilotbohrungen für die exakte 3DAusrichtung erfolgte zentral durch die Hülse. Mit entsprechenden Systembohrern wurden die Implantatlager zur Insertion von zwei Implantaten (Tapered Internal Implantat Ø 3.8 mm/L 11 mm, BioHorizons, Birmingham, AL) aufbereitet. Die Implantate wurden primärstabil eingesetzt und die „Jumping Distance“ von ca. 2 mm zur Stabilisierung der Knochenwand mit bovinem Knochenersatzmaterial (MinerOss® X Granulat/BioHorizons) aufgefüllt. Die anschließende Augmentation des Alveolarknochens in regio 11 wurde zur Rekonstruktion der bukkalen Wand mit dem Alveolarprotektor (KLS Martin, Tuttlingen) durchgeführt. Die Form des Protektors aus resorbierbarem Poly-D-L-Lactid ermöglicht den dreidimensionalen Aufbau des Kieferkammes in einem minimalinvasiven Procedere [6]. Der Protektor ist formstabil, nach zirka 4 Monaten beginnt der Abbauprozess. Der Knochenaufbau ist unabdingbar zur Schaffung eines anatomisch geformten Kieferkamms und dem Erhalt einer natürlichen mukogingivalen Grenze. Nach der minimalinvasiven Präparation eines Mukoperiostlappens wurde der Alveoarprotektor in die präparierte Tasche geschoben (Abb. 9). Dank dieser Lappenbildung konnte der Protektor exakt eingebracht werden, so dass die systeminhärente Fixation durch einen Pin mit dem Ultraschall (Sonic Weld) unnötig wurde. Die Augmentation erfolgte mit MinerOss X (BioHorizons). Das Knochenersatzmaterial eignet sich sehr gut für das AlveolenManagement. Es lässt sich bei einer Partikelgröße von 250 bis 1000 μm einfach in die Defektstelle einbringen. Die bimodale Porenstruktur führt zu einer schnellen BlutAbb. 4: Die Alveolen an 12 und 21waren intakt, jedoch war an der fazialen Lamelle in regio 11 ein partieller Knochenverlust erkennbar. Abb. 5: Im Schnittbild von Zahn 21 zeigte sich überstopftes Wurzelfüllmaterial und die frakturierte Wurzelspitze. Abb. 6: Im Schnittbild ist der Verlust der fazialen Lamelle und Wurzelresorption des Zahnes 11 erkennbar. Abb. 7: Nach der schonenden Extraktion der Zähne wurden die Implantatpositionen unter Zuhilfenahme des 3-D-Implantat-Postitionierungssystems bestimmt. Abb. 9: Zur Schaffung eines anatomisch ausgeformten Kieferkamms wurde ein Alveolarprotektor in die präparierte Mukoperiosttasche geschoben. Abb. 8: Zur Erhaltung der bukkalen Knochenwand wurde die sagitale Orientierung der Implantate nach palatinal ausgerichtet. PRAXISFALL
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