© Deutscher Ärzte-Verlag | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2011; 26 (2) ZZI Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie JDI Journal of Dental Implantology Herausgeber/Editor Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e.V. und/and Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde e.V. und/and Organ der Österreichischen Gesellschaft für Implantologie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Sonderdruck Jahrgang 26, Heft 2 (2011), Seite 158–161 C. Cacaci Positionsnaht – eine neue Methode zur intraoralen Markierung der idealen Implantatposition Alle Rechte, auch die des Nachdrucks, der photomechanischen Wiedergabe dieses Sonderdrucks und der Übersetzung, behält sich der Verlag vor. überreicht von
C. Cacaci1, F. Hänssler2 Positionsnaht – eine neue Methode zur intraoralen Markierung der idealen Implantatposition Implant position suture – a new method for intraoral marking of the ideal implant position Die Osseointegration und Augmentation sind mittlerweile ausreichend untersucht und wissenschaftlich anerkannt. Für Patienten ist heute vor allem das ästhetische Ergebnis einer Implantation von Bedeutung. Ein entscheidender Faktor dafür ist die Implantatposition. Die ideale Position ist heute in allen drei Ebenen definiert. Um diese ideale Position zu erreichen, wird eine neue Methode zur intraoralen Markierung für Einzelimplantate in der ästhetischen Zone vorgestellt. Schlüsselwörter: Implantatposition; vertikale und horizontale Markierung; Bohrschablone; biologische Breite Osseointegration and bone augmentation are scientifically accepted today. Due to esthetic demands soft tissue formation is of main interest. A key point for esthetic outcomes is the implant position. The ideal position has been determined in various scientific papers. To transfer the ideal position in the surgical site, a new method for intraoral marking concerning single implants in the esthetic zone is introduced. Keywords: implant position; vertical and horizontal mark; drill guide; biologic width 1 Implant Competence Center München, Weinstrasse 4, 80333 München 2 Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis, Dres. Salenbauch, Hänssler, Winterer & Kollegen, Wolfstrasse 9, 73033 Göppingen DOI 10.3238/ZZI.2011.0158 Einleitung Die Implantologie beschäftigte sich in ihren ersten Jahren überwiegend mit der Osseointegration [3, 4, 12, 23, 24]. Implantate wurden meist in den vorhandenen Knochen gesetzt. Nachdem die Verankerung von enossalen Implantaten als gesichert angesehen wurde [17], folgten weitere Überlegungen. Durch Augmentationstechniken (GBR [5, 21], Bone splitting/spreading [20], Knochenblock [11, 22], Distraktionsosteogenese [8, 9]) wurde es möglich, Implantate an die gewünschte Stelle zu setzen. Damit vollzog sich ein Wandel. Die Implantatposition wurde jetzt nach der zukünftigen Prothetik geplant [14]. Nach der Osseointegration und der Knochenaugmentation folgten Überlegungen zur Weichgewebsgestaltung und damit vermehrt ästhetischen Bedürfnissen [18]. Neben der knöchernen Unterstützung und der Weichgewebedicke wird das Ergebnis durch die prothetische Versorgung und die Implantatposition bestimmt. Dabei ist die Implantatposition der zentrale Punkt für das Erreichen eines ästhetischen Erfolgs [7]. Aus dieser Position ergibt sich rückwärts die notwendige Knochen- und Weichgewebschirurgie. Festlegung der idealen Position Die ideale Position eines Implantates wurde durch mehrere Veröffentlichungen festgelegt und gilt als anerkannt. Die Position folgt in allen drei Ebenen genauen Vorgaben [7, 16]. Diese Vorgaben begründen sich auf der biologischen Breite, die sich an Implantaten einstellt. Vertikal sollte die Implantatoberkante eines zweiteiligen Systems 2–3 mm unter dem prospektiven Gingivarand bzw. dem prospektiven mittig-fazialen Kronenrand stehen. Nach Berglundh ist ein Mindestmaß von 2 mm Saumepithel und 1 mm Bindegewebe um das Implantat notwendig [2]. Wird dieses Mindestmaß nicht geschaffen oder das vorhandene reduziert, so stellt der Körper dieses Mindestmaß auf Kosten des marginalen Knochens her. Vermutlich ist diese biologische Breite um Implantate zum Schutz der Zone der Osseointegration notwendig [1]. Je nach gingivalem Biotyp [19] und Ort der Messung schwankt dieser Wert. Diese 2–3 mm unter dem Gingivarand bedeuten bei parodontal gesunden Verhältnissen ca. 2 mm unter der Schmelz-Zement-Grenze der Nachbarzähne [6]. Wird diese Vorgabe missachtet, so kommt es bei zu tiefer Insertion neben einer schwer zu kontrollierenden Zementfuge zu Resorptionen des Knochens und der Gingiva, bei zu koronaler Insertion zu sichtbaren Metallrändern. 2 NEUE MATERIALIEN UND METHODEN / NEW MATERIALS AND METHODS
Horizontal sollte das Implantat in mesio-distaler Richtung einen Abstand von 2 mm zum Nachbarzahn [13, 27] und 3–4 mm zum Nachbarimplantat [17] haben. Dies ergibt sich wieder aus der biologischen Breite, bei deren Einstellung eine Resorption von durchschnittlich 1,5 mm stattfindet [26]. Diese zirkuläre Resorption muss also approximal eingeplant werden, um den Knochen am Nachbarzahn nicht zu gefährden. Wird dieser Abstand nicht eingehalten, so kann der Knochenresorption das aufliegende Weichgewebe folgen. Klinisch kommt es zu schwarzen Dreiecken. Zu weite Abstände führen zu einer Abflachung der Papillen. In oro-vestibulärer Richtung sollte das Implantat innerhalb der Tangente der Nachbarzähne liegen. Idealerweise sollte der Implantatrand 1 mm palatinal der Verbindungslinie der Nachbarzähne liegen [15]. Die Knochenresorption stellt sich zirkulär um das Implantat ein, also auch vestibulär. Bei ausreichendem Knochen wird durch diese palatinale Position die bukkale Resorption kompensiert. Es sollten mindestens 2 mm Knochen verbleiben oder entsprechend augmentiert werden [16, 25]. Steht das Implantat zu weit bukkal, kann die Implantatoberfläche aufgrund der Resorption sichtbar werden, steht es zu weit palatinal, muss später eine bauchige, schwer zu reinigende Krone (ridge-lap design) eingesetzt werden. Durch diese vorgegebenen Abstände wird auch der Implantatdurchmesser vorgegeben, zu breite Durchmesser verletzen die notwendigen Abstände [7]. Neue Methode zur intraoralen Markierung der idealen Implantatposition bei Einzelzahnimplantaten Diese Markierung wird durch eine horizontal liegende Naht erreicht. Nach Darstellung der knöchernen Situation erfolgt das Anlegen der Naht (Abb. 1), bei physiologischen Verhältnissen idealerweise auf Höhe der Schmelz-ZementGrenze der Nachbarzähne (Abb. 2). Stellt die Schmelz-Zementgrenze der Nachbarzähne z. B. auf Grund von parodontalen Vorschädigungen oder Rezessionen keine ideale Orientierung dar, so liegt die Naht in vertikaler Dimension auf Höhe des prospektiven Gingivaverlaufes am Implantat. Durch die Naht stellt sich ein Raum dar, der die ideale Abbildung 1 Durch die Naht entstandener Raum. Figure 1 Room created through the suture. Abbildung 2 Anlegen der Naht unter Berücksichtigung der SchmelzZement-Grenze. Figure 2 Application of the suture regarding cemento-enamel-junction. Abbildung 3 Vertikale Position 2 mm unter der Naht. Figure 3 Vertical position 2 mm below the suture. Abbildung 4 Mesio-distale Position in der Mitte. Figure 4 Mesio-distal position in the middle. 3 C. Cacaci, F. Hänssler: Positionsnaht – eine neue Methode zur intraoralen Markierung der idealen Implantatposition Implant position suture – a new method for intraoral marking of the ideal implant position
Implantatposition durch die vorgegebenen Werte begrenzt. Die vertikale Position der Implantatoberkante sollte bei gesunden Verhältnissen je nach parodontalem Biotyp 2 mm unterhalb der Naht liegen (Abb. 3). Die mesio-distale Position liegt genau in der mesio-distalen Mitte des Nahtraums (Abb. 4). Die oro-vestibu- läre Position des Implantatvorderrandes sollte 1 mm hinter der vestibulären Nahtbegrenzung liegen (Abb. 5). Durch die richtige Position ist ein ästhetisches Endresultat zu erwarten (Abb. 6). Diskussion Die klassische Markierung der Implantatposition erfolgt durch eine Schablone [10]. Nach der Abformung der Situation wird über ein Set-up oder Wax-up eine Schablone hergestellt. Diese kann dann an verschiedener Stelle perforiert werden und direkt als „Bohrschablone“ verwendet werden. Alternativ kann mit dieser Schiene eine CT- oder DVT-Aufnahme gefahren werden und die prospektive Implantatposition am Computer simuliert und im Anschluss in eine rigide „Bohrschablone“ integriert werden. Letzteres scheint bei entsprechender Vorgehensweise ausreichend genau zu sein, muss jedoch aus strahlenhygienischen Gründen für eine Einzelzahnimplantation als sehr kritisch bewertet werden. Ungenauigkeiten durch die Aufnahmetechnik, durch die Planungssoftware sowie bei der Übertragung auf die endgültige Bohrschablone und Anwendung im Mund müssen berücksichtigt werden [25, 28]. Die klassische „Bohrschablone“ kann alle Informationen für die ideale Position enthalten, birgt jedoch den Nachteil, dass sie während der Aufbereitung des Implantatbettes je nach Situation oftmals unpraktisch in der Handhabung ist. Erfahrungsgemäß werden diese Schablonen ausschließlich zur Markierung der Implantatposition verwendet, einer weiteren Bohrführung während des Präparationsfortschritts stehen sie jedoch hinderlich entgegen. Aus diesem Grunde sollten diese Art der Schablonen besser als Implantat-Positionierungsschablonen bezeichnet werden. Eine kontinuierliche Bohrführung, die dem Chirurgen die Sicht auf das Operationsfeld ermöglicht, entsprechende Positionierungsvariationen freihält und dabei immer die Positionierungsinformationen bereithält, ist uns nicht bekannt. Die Festlegung der Position mittels der oben beschriebenen Naht ist eine praktische Methode, die es ermöglicht auch während des Präparationsvorganges alle notwendigen Parameter bereitzuhalten und dem Chirurgen die notwendigen Positionierungsparameter ständig in kontrollierbarer Weise vor Augen zu halten. Diese Methode ist universell für jeden und jedes Implantatsystem anwendbar. Interessenskonflikt: Es bestehen keine möglichen Interessenskonflikte im Sinne der ICMJE. Abbildung 5 Oro-vestibuläre Position 1 mm hinter der Naht. Figure 5 Oro-vestibular position 1 mm behind the suture. Abbildung 6 Ästhetisches Ergebnis des gezeigten Falls. Figure 6 Esthetic outcome of the presented case. Abbildungen: Cacaci Dr. Felix Hänssler Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Dres. Salenbauch, Hänssler, Winterer & Kollegen Wolfstrasse 9, 73033 Göppingen E-Mail: haenssler@wolfstrasse.com Dr. Claudio Cacaci Gemeinschaftspraxis Dres. Cacaci & Randelzhofer Implantat Competence Centrum München Weinstrasse 4, 80333 München Korrespondenzadressen 4 C. Cacaci, F. Hänssler: Positionsnaht – eine neue Methode zur intraoralen Markierung der idealen Implantatposition Implant position suture – a new method for intraoral marking of the ideal implant position
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