Das internationale Journal für die Zahntechnik überreicht durch: dental dialogue Sonderdruck Silikonschlüssel zum Erfolg Ein Beitrag von Ztm. Ralf Bahle in Zusammenarbeit mit dem Implantatzentrum Dres. Masur, Kraus, Märkle
Da größere implantatprothetische Rekonstruktionen im Dentallabor von Ztm. Ralf Bahle beinahe zum Wochengeschäft gehören, ist es verständlich, dass sich das Labor ein pragmatisches Konzept erarbeitet hat, dass schnell und einfach umzusetzen, ästhetisch und funktinell ist und vor allem zuverlässige und langzeitstabile Ergebnisse liefert. Ralf Bahlehat sich daher implantatprothetisch aber auch bezüglich der Patientenberatung fort- und weitergebildet. Gerade der letzte Punkt wird aus Zeitmangel oft vernachlässigt, ist aber laut Ralf Bahle ein Mehraufwand, der sich im weiteren Verlauf vielfach rechnet. Denn die Zeit, die hierfür erbracht wird, spart man an anderer Stelle zum Teil doppelt und dreifach ein. Am Anfang ist der Patient Konkret heißt das, dass der Patient bei großen Restaurationen grundsätzlich zur Besprechung in das Labor kommt. Eine spezielle Fragetechnik (offene Fragen) und ein angenehmes und nicht laborhaftes Ambiente, erleichtern es uns zu erfahren, was der Patient wirklich will. Schließlich soll nicht der Leitsatz „Fachidiot schlägt Kunden tot” gelten. Es reicht nicht aus, bei diesem Treffen die Zahnfarbe zu ergründen/bestimmen, sondern sich ein konkretes Bild davon zu machen, was der Patient will. Zudem erheben wir eine Art zahntechnischen Befund (Zahnform, Zahnfarbe, Stellung und Position der Zähne), nutzen aber gleichzeitig die Chance, um an die subtilen Informationen zu kommen. Diese müssen wir, wenn wir den Patienten nicht enttäuschen wollen, dd T E C H N I K 2 dental dialogue 9. JAHRGANG 2008 © Immer wieder tauchen sie in Fachbeiträgen auf – die ästhetisch perfekten Lösungen. In traumhaften Abschlussbildern zeigen zahntechnische Größen, welche Talente in ihnen stecken. Gerade die Implantatprothetik ist eine Disziplin, in der sich der Zahntechniker „austoben” kann. Wenn schon nicht aus funktioneller, dann doch aus ästhetischer Sicht. Teamwork wird in diesem Zusammenhang – beinahe kategorisch – propagiert; dass es ohne nicht geht, dürfte mittlerweile allen klar sein. Dennoch vermitteln die Beiträge und Abschlussbilder ein klein wenig den Eindruck, dass sich dieses Teamwork nur auf die Schultern der Fachleute aufteilt. Es handelt sich aber in jedem Fall um ein Triumvirat aus Patient, Behandler und Zahntechniker, bei dem die Vorstellungen und Wünsche der Einzelparteien oft stark auseinander gehen. Natürlich sollten die fachspezifischen Entscheidungen auch von den Fachleuten entschieden werden. Im nachfolgenden Fall wurde der chirurgische und prothetische Teil von der Praxis Dres. Masur, Kraus, Märkle in Bad Wörishofen Unterschleißheim, Kochel in idealer Teamarbeit durchgeführt. Wie aber steht es um die Ästhetik? Die liegt ganz klar im Auge des Betrachters – und das ist in erster Linie nun mal der Patient, der sich Tag für Tag im Spiegel sieht. Ztm. Ralf Bahle zeigt in diesem dreiteiligen Beitrag seine pragmatische implantatprothetische Vorgehensweise, bei der in Punkto Ästhetik der Patient das Sagen hat. In diesem Fall sollte die neue implantatgetragene Oberkieferversorgung dem ästhetischen Vorbild der schleimhautgetragenen Totalprothese folgen. Indizes: Abformung, Modellherstellung, Silikonschlüssel, provisorische Versorgung, Vorplanung, Zentriknahme Festsitzende Implantatversorgung eines stark atrophierten Oberkiefers Ein Beitrag von Ztm. Ralf Bahle, Leutkirch/Deutschland Silikonschlüssel zum Erfolg – Teil 1
beachten. Alte Aufnahmen sind sehr hilfreich, um sich ein Bild machen zu können, wie sich der Patient durch den Zahnersatz verändert hat, und wie man die Situation rekonstruieren oder sich der alten zumindest annähern kann – auch ohne die Zähne zu sehen (Abb. 1). In diesem Fall wollte die 60 Jahre alte Patientin endlich von ihrer schlecht sitzenden Oberkiefertotalprothese befreit und implantatprothetisch versorgt werden. Die attraktive und sehr gepflegte Dame ist Besitzerin einer Modeboutique und legt großen Wert auf ihr Äußeres. Dennoch war es ihr unverrückbarer Wunsch, dass sich der neue Zahnersatz, zumindest die Gestaltung der Front, bezüglich der Zahnform und -stellung, an der alten Prothese orientieren soll. Dieses „Gebiss” gehöre schließlich zu ihr und sowohl sie als auch ihre Freunde, Bekannten und Kunden würden sie nicht anders kennen (Abb. 2 und 3). Ein Wunsch, den es weitestgehend zu akzeptieren gilt. In jedem Fall ist es wichtig, dass sich das Labor sauber und ästhetisch präsentiert (Abb. 4), denn der Patient ist bereit, viel Geld auszugeben. Daher sollte das Umfeld stimmen und das Labor den entsprechend schönen Rahmen bieten. Hier liegt es in unseren Händen, den Patienten für unser Handwerk zu begeistern und eine gewisse Wertigkeit zu vermitteln. TECHNIKdd ©9.JAHRGANG 2008 dental dialogue 3 Abb. 1 Bei aufwändigen Rekonstruktionen ist es immens wichtig, so viele Informationen wie möglich zu sammeln. Neben dem Ist- und Sollzustand hat es sich bewährt, aus alten Fotos zu lesen. Hier ist die Patientin in jungen Jahren abgebildet Abb. 2 Die aktuelle Aufnahme, die natürlich im Zuge des Beratungsgesprächs gemacht werden sollte, zeigt eine attraktive und selbstbe- wusste Dame Abb. 3 Der aktuelle Status quo der Patientin: eine schleimhautgetragene Oberkiefer-Totalprothese. Der Wunsch der Patientin: eine festsitzende Ver- sorgung, die sich im Wesentlichen an der alten Aufstellung orientieren soll – beides gilt es von unserer Seite in Einklang zu bringen Abb. 4 Wir Zahntechniker können nicht immer nur fordern, wir müssen auch unseren Teil dazu beitragen. Dieser beginnt schon im Labor, das einen aufgeräumten und sauberen Eindruck hinterlassen sollte. Schließlich soll der Patient bei seinem Laborbe- such das Gefühl vermittelt bekommen, dass er und sein Geld hier in guten Händen sind
Wenn wir nun aber – den geäußerten Wunsch der Patientin vor Augen haltend – die Totalprothese von der Patientin abnehmen lassen, wird deutlich, dass sehr viel Weich- und Hartgewebesubstanz verloren gegangen ist (Abb. 5). In der Aufsicht des Oberkiefers zeigt sich, dass nur noch ein sehr schmaler Kieferkamm-Grat mit starken Unterschnitten vorhanden ist (Abb. 6). Rufen wir uns nochmals den primären Wunsch der Patientin, nämlich festsitzend versorgt zu werden, ins Gedächtnis, so stellt uns dies bereits vor die erste Herausforderung. Ohne Augmentation würde eine Versorgung nicht möglich sein. Wichtig ist allerdings, dass diese Dinge bereits geklärt wurden, bevor man dem Patienten Versprechungen macht. Erst wenn wir alle Parameter eruiert haben, können wir an die definitive Planung gehen. Zahntechnischer Weg zum Erfolg Da die Patientin den Wunsch geäußert hatte, die vor längerem mit anderen Zahntechnikern erarbeitete Totalprothese äußerlich zu übernehmen, hatten wir einerseits den Vorteil zu wissen, wo die Reise ästhetisch hingehen sollte, andereseits aber auch den Nachteil, dass wir ein konkretes Bild erfüllen mussten. Daher müssen wir uns mit Situationsmodellen behelfen, um die vorhandene äußere Situation auf unseren Artikulator übertragen zu können. Wichtig ist bei diesem Arbeitsschritt, dass die Prothese mittels Gesichtsbogen einartikuliert wurde, da all das, was wir uns in der Folge erarbeiten, ohne Schädelbezug nicht mehr verwendet werden kann (Abb. 7). Da wir bei einer Totalprothese das Problem haben, dass wir sowohl ein Situationsmodell von der Außenhaut (nennen wir es einmal die Ästhetik) als auch eines von der Schleimhautsituation benötigen, müssen wir ein Duplikat der Prothese herstellen. Hierfür wird zunächst die Prothesenbasis abgeformt und darüber die Außenkontur der Prothese mit einem Konter festgehalten. Nach dem Entfernen der Prothese wird der Hohlraum mit Prothesenkunststoff aufgefüllt (Abb. 8 und 9). Da uns in allen Phasen der Behandlung der Gaumen als Referenz dient, ist es wichtig, dass dieser möglichst exakt abgeformt wurde. 4 dental dialogue 9. JAHRGANG 2008 © Abb. 5 Allen Bestrebungen und Wünschen zum Trotz, sieht die Realität oft anders aus. So offenbart sich die Situation ohne Prothese. Kann dieser Kiefer festsitzend versorgt werden? Abb. 6 Die Aufsicht des Kiefers lässt einen sehr schmalen Kiefer- kamm und viele Unterschnitte erkennen. Die Aufnahme verdeutlicht, dass implantatgetragener Zahnersatz ohne Augmentation nicht möglich ist dd T E C H N I K Abb. 7 In jedem Fall ist der Schlüssel zum prothetisch rekonstruktiven Erfolg eine schädelbezogene Bissnahme, die bereits zu diesem Zeitpunkt mithilfe eines Gesichtsbogens vorgenommen wurde. Nur so können wir alle weiteren Schritte patientenspezifisch vornehmen
Auf der Basis dieses Duplikats stellen wir nun eine Ästhetikschablone mit entsprechenden Prothesenzähnen her, um eine Einprobe sowie eventuelle Korrekturen vornehmen zu können (Abb. 10 und 11). Letztendlich geht es dabei aber darum, das Endergebnis in Form, Stellung und Funktion festzulegen, da sich alle weiteren Arbeitsabläufe darauf stützen werden. Silikonkonter Deshalb müssen wir die erarbeitete Ästhetikschablone und alle damit zusammenhängenden Informationen mit einer entsprechenden Kontertechnik und Silikonschlüsseln einfrieren. Dadurch gewinnen wir Einblicke in den dreidimnsionalen Raum, der uns für die Augmentation und Implantation zur Verfügung steht (Abb. 12 bis 15). Mit einem 3D-Puzzle erhalten wir zum Beispiel die Möglichkeit, uns und dem Behandler visualisieren zu können, wie viel Knochen verloren gegangen ist. Wir sind somit in der Lage, zu zeigen, wo Knochen aufgebaut werden muss, um zum einen die Lippe optimal zu stützen und zum anderen ein ideales Knochenlager für die geplanten Implatate zu schaffen. Abbildung 16 und 17 zeigt die Prothese ohne Lippenschild (Abb. 18). In Abbildung 19 ist die Situation mit Lippenschild dargestellt. Mit diesem Hilfsmittel ist der Behandler in der Lage, Aussagen zu treffen, ob das, was ursprünglich geplant wurde, tatsächlich eingehalten werden kann (Abb. 20 und 21). Dies ist ein wichtiger Schritt für echtes Teamwork, dass kein Nebeneinader, sondern ein Miteinander ist. Genau wie in einem Uhrwerk, in dem zwar nicht jedes Zahnrad die gleiche Funktion hat, aber alle Zahnräder in der Gesamtheit an der Funktion beteiligt sind. Steht eines dieser Zahnräder – unabhängig ob groß oder klein – still, steht die Uhr (Abb. 22). Planung mit Weitsicht Diesem Gedanken folgend, bereiten wir die weiteren Arbeitsschritte für die geplante Augmentation vor. Das Operationsgebiet muss mit einer Interimsprothese gedeckt werden, ohne auf der Schleimhaut, beziehungsweise den augmentierten Bereichen aufzuliegen. ©9.JAHRGANG 2008 dental dialogue 5 Abb. 8 und 9 Da bei einer Totalprothese die abgeforme Prothese als Sitiuatuionsmodell nicht genügt, müssen wir diese vollständig duplieren, um zusätzlich die Situation des Gaumens einzufrieren. Der Gaumen ist für alle weiteren Schritte sehr wichtig TECHNIKdd Abb. 10 und 11 Auf der Basis der Daten der alten Totalprothese, fertigen wir ein Wax-up für eine Einprobe an. Anhand dieses Wax-ups werden Feinheiten erörtert und leichte Korrekturen vorgenommen
6 dental dialogue 9. JAHRGANG 2008 © Abb. 12 und 13 Das abgesegnete Set-up wird nun erneut mit Silikon gefasst. Hierbei sollte weitsichtig vorgegangen werden – ein dreigeteilter Silkionschlüssel hat sich bestens bewährt Abb. 14 und 15 Die Schlüssel fassen die erarbeitete Außenkontur des Set-ups an strategisch günstigen, für spätere Arbeitsschritte hilfreichen Stellen. So erhält man ein Vestibulärschild, einen Gaumen- und einen Inzisal- konter. Alle drei lassen sich eindeutig miteinander verschlüsseln. Der Gaumenkonter spielt bei der Übertragung aller weiteren Modelle eine sehr wichtige Rolle dd T E C H N I K Abb. 16 bis 19 Mit diesem 3D-Puzzle geben wir dem Behandler eine Hilfestellung für sein weiteres Vorgehen 16 17 18 19
Da wir nicht wissen, welche definitive Dimension der Kieferkamm nach der Augmentation hat, geschweige denn, an welchen Stellen Hilfsimplantate gesetzt werden, legen wir die provisorische Prothese mit einem Wachswall hohl. Referenz ist auch hier wieder der unveränderte Gaumen. Die vom Set-up gewonnenen Schlüssel helfen uns bei der dreidimensionalen Orientierung (Abb. 23 und 24). Wie bereits in Abbildung 23 zu sehen, wird die Prothese aufgrund des Wachswalls sehr filigran. Um ausreichend Stabilität zu erhalten, legen wir daher über diesen zur Verstärkung eine Fieberglasmatte (Abb. 25). Mithilfe des Vorwalls des geteilten Konters (Inzisalkonter) werden die Prothesenzähne auf diesen Fieberglaswall im Artikulator aufgeschliffen und letztendlich die Prothese ohne Funktionsrand ausmodelliert und in Kunststoff fertiggestellt (Abb. 26 bis 29). Der Behandler hat quasi zeitgleich an strategisch günstigen Positionen, an denen später keine definitiven Implantate gesetzt werden sollen, drei HilfsTECHNIKdd ©9.JAHRGANG 2008 dental dialogue 7 Abb. 20 und 21 Das Mock-up ohne Zahnfleischschild veranschaulicht im Mund des Patienten, was sich auf dem Modell bereits abzeichnete: für eine ästhetische implantatprothetische Rekonstruktion muss vestibulär Knochen aufgebaut werden Abb. 22 Hilfsmittel wie diese erleichtern uns und dem Behandler die Kommunikation und das Teamwork enorm. So nimmt jeder Beteiligte seinen, für das Gelingen des Ganzen wichtigen Platz ein – ähnlich einem Uhrwerk Abb. 23 Sind die Entscheidungen getroffen, geht es an die prothetische Vorbereitung. Da sich die Patientin, trotz der chirurgischen Konsequenzen, für eine implantatprothetische Versorgung entschieden hat, ist es an uns Technikern, die Interimsprothesen der Situation nach der Augmentation anzupassen und vorzubereiten. Mit einem Wachswall … Abb. 24 und 25 … der entsprechend der äußeren Kontur auf dem Kieferkamm angebracht und mit Glasfasermatten überzogen wird, …
implantate gesetzt (Abb. 30). Bei der Einprobe der interimsprothese werden „Hilfsteile“ zur fixen Verschraubung in die Prothese einpolymerisiert (Abb. 31 bis 33). In situ zeigt sich, dass die Basalfläche frei liegt, sodass die Patientin gerade in der Anfangsphase der Tragezeit, die sensiblen Bereiche gut reinigen kann. Definitve Implantation Nach einer Einheilphase von vier Monaten und Entfernen der Interimsprothese werden die definitiven Implantate gesetzt. Dr. Ralf Masur (Implantatzentrum Bad Wörishofen/Unterschleißheim/Kochel) hat an strategisch günstigen Punkten acht Implantate gesetzt. Dadurch wird gewährleistet, dass die prothetische Versorgung in mehrere Segmente geteilt werden kann. Die beiden hintersten Implantate sind die dorsalen Hilfsimplantate für die Interimsprothese (Abb. 34). Zur Vereinfachung der offenen Abformung hat es sich bewährt, dass der Behandler die Perforationen in regio der Abformpfosten, mit dünnem Plattenwachs verschließt, sodass lediglich die Schraubenköpfe dieses durchstoßen und frei zugänglich sind. Dadurch wird gewährt, dass das Abformmaterial in diesen Bereichen nicht über die Implantatschraubenköpfe hinaus quillt und diese zugeschmiert werden (Abb. 35 und 36). Die Hilfsimplantate wurden natürlich noch nicht entfernt, da sie die Interimsprothese weiterhin fixieren sollen. Prothetische Phase: Zurück zur Zentrik Nun, da wir mit der eigentlichen Planung und Herstellung des definitiven Zahnersatzes beginnen können, müssen wir uns erneut vor Augen halten, dass wir mit unserem Zahnersatz die verlorene Zentrik reproduzieren müssen. Das bedeutet, dass sich der Behandler für die Zentriknahme besonders viel Zeit nehmen muss. Diese bekommt er an einer anderen Stelle von uns zurück, da wir mithilfe der entprechend erarbeiteten und perfekten Zentrik, unsere Arbeit wesentlich schneller abschließen können. Für die Zentrikbestimmung wird über die Abformpfos8 dental dialogue 9. JAHRGANG 2008 © Abb. 27 und 28 Nun wird die Interimsprothese ohne Funktionsrand und ohne Abstützung des Kieferkamms modelliert und in Kunststoff umgesetzt Abb. 29 In dieser Abbildung ist die einpolymerisierte Glasfasermatte zu erkennen, die der stark reduzierten Interimsprothese ausreiched Stabilität verleiht. Diese Technik hat sich bei uns schon etliche Male bewährt dd T E C H N I K Abb. 26 … schaffen wir einen Platzhalter an der Pro- thesenbasis, um das Operationsgebiet frei zu halten. Die Glasfasermatte – auf die wir die Prothesenzähne mithilfe des Inzisalkonters aufschleifen – wird zur Stabilisierung später in die Prothese einpolymerisiert
ten – bei dem hier verwendeten System von Camlog besteht zusätzlich die Möglichkeit so genannte Bisskappen aufzusetzen – eine Beauty pink-Platte gesetzt, die mit entprechendem Zentrikmaterial verfeinert wurde. Nun muss der Patient mehrmals und selbstständig den Unterkiefer schließen und in dieselbe Schlussposition bringen. Im besten Fall muss der Patient an die 20-mal in denselben „Schlussbiss” finden, sodass eruiert werden kann, ob es sich um eine definierte Zentrik handelt. Um nun die von der Ästhetikschablone gewonnenen Informationen auf diese neue Modelsituation übertragen zu können, greifen wir wieder auf unseren geteilten Silikonschlüssel zurück. In diesem Fall hilft uns der Gaumenstempel, das neue Modell auf die alte Situation zu übertragen, da nach den augmentativen Maßnahmen nur noch der Gaumen als Referenzfläche verbleibt (Abb. 37). Mithilfe dieses Gaumenschlüssels sind wir nun in der Lage, das Implantatmodell in den Artikulator zu übertragen (Abb. 38 und 39). Wir alle haben gute und schlechte Tage: mal läuft alles wie am Schnürchen und ein andermal will uns nichts gelingen. Oft hängen die guten zahntechnischen Tage aber maßgeblich davon ab, ob wir alle Unterlagen und – zusammen mit den Beteiligten – alle relevanten Informationen gesammelt haben. Ist dies der Fall, kommt am Ende meistens ein sehr gutes Ergebnis heraus, das sowohl vom Behandler als auch vom Patienten honoriert wird (Abb. 40). Andererseits gibt es auch Tage, an denen von Anfang bis Ende alles schief geht, weil beispielsweise die Unterlagen nicht vollständig sind und wir bereit waren, von unserem sicheren Konzept abzuweichen und die Restauration mit Kompromissen fertigzustellen (Abb. 41). Wurde der Oberkiefer mithilfe des Gaumenschlüssels in den Artikulator übertragen, so wird deutlich, warum wir zu diesem Zeitpunkt keinen Gesichtsbogen benötigen. Durch die Lageveränderung der mit einem neuen Gesichtsbogen einartikulierten Modelle, wäre damit jegliche Vorarbeit zunichte und wir ©9.JAHRGANG 2008 dental dialogue 9 Abb. 31 und 32 Hier sind der augmentierte – auf diesem Bild bereits ausgeheilte – Kie- fer, die Hilfsimplantate und die Interimsprothese mit den einpolymeri- sierten „Hilfsteilen“ zu sehen Abb. 33 Bei der provisorischen Versorgung ist darauf zu achten, dass das Operationsgebiet druckfrei bleibt und gut zu reinigen ist dd Abb. 34 Nach vier Monaten Einheilungszeit konnte definitiv implantiert werden. Die beiden hintersten Implantate und das Implantat im Bereich der Papilla incisiva sind Hilfsimplanate Abb. 30 Intensive Verbreiterung des Alveo- larbogens nach bukkal, um eine statisch optimierte Implantatposition unter dem Zahn- bogen zu erreichen 31 32
müssten alles komplett neu erarbeiten. Daher ist es wichtig, die Kieferrelation mittels Gesichtsbogen vor dem Behandlungsbeginn zu bestimmen. Über die reproduzierbare Zentrik kann nun der Gegenkiefer einartikuliert werden (Abb. 42 und 43). Ist dieser Schritt getan, kann es an die Herstellung der eigentlichen prothetischen Versorgung gehen. Hierfür können wir auf all unsere Silikonschlüssel zurückgreifen, die sich nun auf die neue Situation (Implantatmodell) übertragen lassen. Wie diese Übertragung konkret vonstattengeht, erfahren Sie in der nächsten Ausgabe. Wird fortgesetzt … 10 dental dialogue 9. JAHRGANG 2008 © Abb. 37 bis 39 Erneut kommt uns unser geteilter Silikonkonter zugute, denn dieser erlaubt es uns, die neue Modellsituation über den Gaumenstempel lagerichtig in den Artikulator zu übertragen Produktliste Indikation Abformmaterial Artikulatorsystem Fieberglasmatten Implantatsystem Knetsilikon Modellgips Modellierwachs Prothesenzähne Prothesenkunststoff Zahnfleischmaske Zentrikmaterial Name Impregum Artex Targis Vectris Screw-Line Platinum 85 Alpenrock Hardy Creapearl Futura Gen GumQuick Beauty Pink Wachsplatte Kerr-Compound-Masse Hersteller/Vertrieb 3M Espe Amann Girrbach Ivoclar Vivadent Camlog Zhermack Amann Girrbach Gebdi Creation Willi Geller/ Amann Girrbach Schütz Dental Dreve KerrHawe dd T E C H N I K 37 38 39 Abb. 35 und 36 Hiernach wird offen abgeformt. Es hat sich be- währt, dass der Be- handler vor der Ab- formung die Perforationen im Löffel mit Plattenwachs schließt, sodass lediglich die Im- plantatschrauben frei bleiben 35 36
Abb. 40 und 41 Man kann sagen, dass unser Arbeitsalltag Licht und Schatten mit sich bringt – mit den richtigen Unterlagen sind wir allerdings in der Lage, mehr lichte Momente zu erleben. Hier ist ein und derselbe See zu sehen – Mittags und Abends Abb. 42 und 43 Mithilfe des Zentrikregistrats wird nun der Unterkiefer einartikuliert – somit haben wir die perfekten Unterlagen, um den definitiven Zahnersatz herzustellen. Näheres hierzu aber in der nächsten Ausgabe Zur Person Ralf Bahle wurde 1963 in Stuttgart als Sohn eines Feinmechanikermeisters geboren. Bereits in seiner Jugend entdeckte er seine künstlerische Ader beim kreativen Basteln und Malen. Von 1980 bis 1984 absolvierte er seine Ausbildung zum Zahntechniker in Stuttgart. Nach seiner Ausbildung begannen erfahrungsreiche Gesellenjahre, die er bis 1988 in zahlreichen Labors in und um Stuttgart erlebte. Darunter war er für ein Jahr im Labor Braunwarth, wo er – für damalige Verhältnisse – neue Erkenntnisse in der Ästhetik vermittelt bekam. 1989 „siedelte” er, angezogen von der Schönheit der Natur, ins Allgäu über, wo er sich ein mehr als 100 Jahre altes Bauernhaus kaufte und originalgetreu restaurierte. Von 1989 bis 1992 arbeitete er in verschiedenen, im Allgäu ansässigen Dentallabors – davon auch mehr als ein Jahr im Labor Thiel. Dort lernte er dem Zeitgeist entsprechende, neue Erkenntnisse über Präzision und Funktion kennen. Nach einer zweijährigen Laborleitertägigkeit machte er sich 1993 in seinem Bauernhaus selbstständig. Hierfür wurde aus den ehemaligen Stallungen ein100 m2 großes, modernes und außergewöhnlich gelegenes Labor. Jetzt konnte er seine Erfahrungen und Erkenntnisse, die er auf zahlreichen Kursen, darunter bei Heinz Polz (†), Klaus Müterthies, Jochen Peters und vielen mehr sammeln konnte, in seinem eigenen Konzept verwirklichen. Bereits 1989 fertigte er seine ersten Implantatarbeiten an. Fasziniert von dieser Technik und den damit verbundenen Herausforderungen stand für ihn schnell fest: auf dieses Gebiet spezialisiert sich unser Labor! Durch die Zusammenarbeit mit namhaften Implantologen wie Dr. Wolfram Bücking, Dr. Gerhard Iglhaut und Dr. Ralf Masur und Partner entwickelte sich ein sicheres, rationelles und reproduzierbares Teamkonzept, das er seit 2000 in Kursen und Abendveranstaltungen vermittelt. In einem 2005 eigens eingerichteten Schulungsraum können Kursteilnehmer in kleinen Gruppen sein Erfolgskonzept erlernen und die reizvolle Umgebung genießen. Seit 2008 ist er Referent beim Curriculum Implantatprothetik und Zahntechnik der DGI. Kontaktadresse Ztm. Ralf Bahle • Dentaris GmbH • Missener Straße 63 • 88299 Leutkirch • Fon +49 7567 1264 • Fax +49 7567 1265 • labor@dentaris.de TECHNIKdd ©9.JAHRGANG 2008 dental dialogue 11
Da wir bei unserer Vorgehensweise gleich zu Beginn die Konturen der alten Prothese in drei Phasen mit Knetsilikon abgeformt haben, sind wir in der glücklichen Lage, bei jedem weiterführenden Planungs- und Herstellungsschritt darauf zurückgreifen zu können. Wir haben also mit den drei Vorwällen – dem Gaumenschlüssel, dem Vestibulärschild und dem Inzisalkonter – alle Informationen der von der Patientin gewünschten Prothese eingefroren (Abb. 44). Mithilfe dieser Silikonvorwälle sind wir nun in der Lage, auf dem Implantatmodell einen Wachsprototypen anzufertigen. Prototypen kennt man aus dem Automobilbau. Jedem Serienfahrzeug geht ein 1:1Modell aus Wachs oder Plasteline voraus, mit dessen Hilfe die äußere Form erarbeitet und kontrolliert wird. Wachs lässt sich leicht bearbeiten – sowohl additiv als auch subtraktiv. In der Zahntechnik machen wir genau das gleiche. In unserem Fall stellen wir aus rosa Plattenwachs einen Prototypen über dem neuen Implantatmodell her. Hierfür sind die zuvor genannten Silikonschlüssel unerlässlich (Abb. 45 bis 47). Dabei ist der Gaumenschlüssel zur Übertragung auf das Imlantatmodell von entscheidender Bedeutung (Abb. 48). Dieser Prototyp dient uns dazu, die äußeren Dimensionen auf die neue Modellsituation zu übertragen, um letztendlich die Basalflächen entsprechend zu gestalten. Hierbei seien die Reinigbarkeit und Phonetik als zwei wichtige Beispiele genannt. Der Prototyp wird an den Rändern also entsprechend reduziert und die Dimension mit einem Stift auf das Implantatmodell übertragen (Abb. 49 und 50). Nun können entsprechend der äußeren Dimension, die Pontics und das Emergenzprofil gestaltet werden. Hierzu wird die weichbleibende Zahnfleischmaske demgemäß beschnitten (Abb. 51 und 52). Aus diesen und den folgenden Bildern wird ein Problem ersichtlich, das sich wie folgt darstellt. In Abbildung 53 ist gut zu erkennen, dass die Implantatschulter in regio 11 etwas zu hoch liegt. Dies könnte bezüglich der Dimensionierung der Basis in Richtung palatinal von Nachteil sein. Phonetische Probleme, aber auch schlecht reinigbare Nischen wären die Folge. Daher müssen wir die Implantatschulter an dieser Stelle übermodellieren, was bei den Camlog Implantaten bis zu 1mm über die polierte Schulter möglich ist. Die Zahnfleischmaske wurde mit einem Skalpell von der Implantatschulter zur Basislinie trichterförmig eröffnet. Die Begrenzung markiert die Filzstiftdd T E C H N I K 12 dental dialogue 9. JAHRGANG 2008 © Nachdem Ztm. Ralf Bahle in der Ausgabe 8/08 das Grundkonzept und die kiefergerechte Justage der Situationsmodelle im Artikulator anschaulich dargestellt hat, geht es nun im zweiten Teil dieses, auf drei Teile angelegten Fachbeitrags an die Umsetzung der definitiven implantatprothetischen Restauration. Im zweiten Teil beschreibt der Autor die Planung und Anfertigung der Suprakonstruktion, die – wie bereits erwähnt – einem pragmatischen Konzept folgt. Dieses Konzept sieht es vor, die alten und neuen Techniken in idealer Weise miteinander zu verknüpfen, um der erklärten Prämisse nachzukommen und an den Kosten, aber nicht an der Qualität zu sparen. Die einzige Möglichkeit aber, bei der Anfertigung von Zahnersatz Geld zu sparen, bietet sich über die eingesetzte Materialmenge und die Arbeitszeit. Ztm. Ralf Bahle hat ein interessantes Material- und Arbeitskonzept gefunden, dass er im folgenden vorstellen möchte. Indizes: Backward planning, Implantatmodell, Kopierfrässystem, Primärkonstruktion, Silikonschlüssel, Sekundärgerüst, Zirkoniumdioxid Silikonschlüssel zum Erfolg – Teil 2 Festsitzende Implantatversorgung eines stark atrophierten Oberkiefers Ein Beitrag von Ztm. Ralf Bahle, Leutkirch/Deutschland
©9.JAHRGANG 2008 dental dialogue 13 Abb. 45 bis 48 Um die Informatio- nen der Außen- kontur auf das Implantatmodell übertragen zu können, stellen wir mithilfe der zuvor ge- nannten Silikon- schlüssel einen Prototypen aus rosa Plattenwachs her. Dabei dient uns der Gaumenstempel zur Übertragung der erarbeiteten Daten auf das neue Implantatmodell Abb. 49 und 50 Die äußeren Dimensionen des Prototyps übertragen wir mit einem Filzstift auf das Implantatmodell, um letztendlich die Basalflächen so gestalten zu können, dass sie gut zu reinigen sind und die Phonetik nicht beeinträchtigt wird 45 46 47 48 TECHNIKdd 49 50 Abb. 44 Da wir zu Beginn der zahntechnischen Versorgung die Konturen der alten Prothese in drei Phasen mit Knetsilikon abgeformt haben, können wir bei jedem weiteren Planungs- und Her- stellungsschritt auf einen Gaumenschlüssel, ein Vestibulärschild und einen Inzisalkonter zu- rückgreifen
linie. Nun kann der Pontic mit einer Fräse sehr gezielt bearbeitet werden. Entgegen der häufig vertretenen Meinung, lässt sich das von mir verwendete Silikon sehr gut rotierend bearbeiten. Dadurch schaffen wir uns optimale Pontics (Abb. 54). Prothetisches Konzept Der Blick auf die mittels Gaumen- und Inzisalkonter einartikulierten Modelle verdeutlicht die große vertikale Distanz von etwa 24mm, die wir mit der prothetischen Rekonstruktion überbrücken müssen (Abb. 55). Dies ist auch der Grund, warum hier ein etwas anderes Material- und Versorgungskonzept zum Tragen kommt. Aus Erfahrung greife ich bei großen Implantatsuprakonstruktionen wieder verstärkt auf extraharte hochgoldhaltige Legierungen zurück. Anfängliche Ausflüge in die Welt des Zirkoniumdioxids hatten sich, zumindest bei großen Implantatarbeiten, als kritisch erwiesen. Ich kann und möchte meinen Kunden, Patienten und mir aber keine Experimente zumuten und habe mich daher für das – aus meiner Sicht – sicherere Konzept entschieden. Würden wir diesen Fall allerdings nur aus „Gold” anfertigen, würde dies in Bezug auf den großen Raum, den wir mit der Konstruktion füllen müssen, einen enormen Material- und gusstechnischen Aufwand nach sich ziehen. Ein entsprechendes Volumen lunkerfrei und ohne weitere Schädigung des Gussgefüges zu gießen, bedeutete eine enorme Herausforderung, der wir uns in Anbetracht unseres rationellen Arbeitskonzepts nicht stellen wollten. Zudem wären die Gesamtkosten aufgrund des aktuellen Goldpreises enorm. Wir haben uns daher für eine Kombination aus Neuem und Bewährtem entschieden. dd T E C H N I K 14 dental dialogue 9. JAHRGANG 2008 © Abb. 51 und 52 Zunächst wird die weichbleibende Zahnfleischmaske von der Implantatschulter zur Basislinie trichterförmig beschnitten Abb. 53 Aus den vorangegangenen Bildern und dieser Abbil- dung wird ein Problem ersichtlich: die Implantatschulter in regio 11 liegt etwas hoch, was bezüglich der Dimensionierung der Basis in Richtung palatinal von Nachteil sein könnte. Daher mo- dellieren wir die Implantatschulter an dieser Stelle etwas über Abb. 54 Nachdem die Zahnfleischmaske mit einem Skalpell entsprechend zum Implantat eröffnet wurde, wird die Basalfläche mit einer Fräse gezielt bearbeitet, sodass wir uns optimale Pontics schaffen
Die Unterkonstruktion, also die Abutments fertigen wir zu diesem Zweck aus stabilem, gewebefreundlichem und leichterem Zirkoniumdioxid, die Überkonstruktion aus strategisch günstig getrennten Gerüstsegmenten aus einer EM-Legierung. Primärstrukturen aus Zirkoniumdioxid Für die Herstellung der Implantataufbauten aus Zirkoniumdioxid greifen wir auf ein manuelles Kopierfrässystem zurück. Dieses bietet alle Freiheitsgrade, um die zum Teil komplexen Strukturen reproduzieren zu können. Außerdem gewährt das System ein hohes Maß an Flexibilität – sowohl in Bezug auf die individuelle Umsetzung als auch auf das, in unserem Labor benötigte Auftragsvolumen. Als erstes modellieren wir mit dem zum System gehörenden, lichthärtenden Kunststoff auf die konfektionierten Implantataufbauten die Außenkontur der zukünftigen Primärteile (Abb. 56 und 57). Da diese später, der gemeinsamen Einschubrichtung entsprechend gefräst werden, mussten die konfektionierten Implantataufbauten nicht 100 %ig ausgerichtet werden (Abb. 58). Die fertigen Primärteile wiesen zum Teil Längen auf, wie wir sie bis dato noch nie gesehen haben. Das längste Teil maß 16 mm (Abb. 59). Wir können und konnten die Primärteile nur deshalb so gezielt anfertigen, da wir den Raum, der uns in allen drei Richtungen zur Verfügung steht, genau kennen. Jede Veränderung, zum Beispiel eine Veränderung der Zahnstellung, könnte – unter Missachtung der festgelegten äußeren Dimensionen – im Extremfall dazu führen, dass wir mit unserer Unterkonstruktion die Außenkontur durchstoßen. Wir bedienen uns daher der bewährten Kontertechnik, um uns jederzeit orientieren zu können (Abb. 60). TECHNIKdd ©9.JAHRGANG 2008 dental dialogue 15 Abb. 55 Die Modelle wurden mittels Gaumenkonter einartikuliert. Der angebrachte Inzisalkonter verdeutlicht die große vertikale Distanz von etwa 24 mm, die wir mit der prothetischen Rekons- truktion überbrücken müssen Abb. 56 und 57 Da die Primärkonstruktion aus Metall viel zu schwer werden würde und sich für diesen Übergangsbereich Keramik als Werkstoff anbietet, greifen wir auf Zirkoniumdioxid zurück. Hierfür modellieren wir mit dem zum Bearbeitungssystem gehörenden lichthärtenden Kunststoff auf die konfektionierten Implantataufbauten die Außenkontur der zukünftigen Primärteile. So lässt sich auch die zu hoch liegende Implantatschulter ohne Weiteres übermodellieren
Beim Platzieren der Primärteilprototypen im Fräsrahmen ist Vorsicht geboten und unser Köpfchen gefragt. Denn wenn wir acht Aufbauten in einem Blank fräsen wollen, müssen wir auf eine gemeinsame Einschubrichtung achten, um uns das manuelle Fräsen nicht unnötig zu erschweren. Zwar lässt sich der Frästisch in alle Richtungen abkippen, dies wäre aber viel zu umständlich und zeitaufwändig. Daher bringen wir die Kunststoffteile mithilfe des Fräsgeräts, das hierbei als Parallelometer fungiert, in die Nullposition, sodass wir den Tisch des Kopierfräsers nur dann kippen müssen, wenn wir die Außenflächen fräsen (Abb. 61). Die schwierig zu fräsenden Innenflächen der Primärteile sind parallel ausgerichtet (Abb. 62). Die so ausgerichteten und in den Halterahmen festgeklebten Primärteile werden nun in üblicher Weise dd T E C H N I K 16 dental dialogue 9. JAHRGANG 2008 © Abb. 58 Als Klebebasis, die die Verbindung zum Implantat herstellt, verwenden wir immer Original- abutments Abb. 59 Die fertigen Primärteile waren zum Teil 16 mm lang, was wir bis dato noch nie erlebt hatten Abb. 60 Da wir den Raum, der uns in allen drei Richtungen zur Verfügung stand, mit den drei Kontern jederzeit überprüfen können, konnten wir die Primärteile gezielt anfertigen Abb. 61 und 62 Um uns Zeit beim Fräsen zu sparen, bringen wir die Kunststoffteile mithilfe des Fräsgeräts, das wir wie ein Parallelometer nutzen, in die Nullposition. Somit müssen wir den Tisch des Kopierfräsers nur dann kippen, wenn wir die Außenflächen fräsen – die schwierig zu fräsenden Innenflächen der Primärteile sind parallel ausgerichtet. Der mittlere Blank wurde in der Höhe maximal ausgenutzt 58 59 60 61 62
mit dem Kopierfrässystem abgetastet und auf den Weißling übertragen (Abb. 63). Die acht gefrästen Primärteile werden nach dem Verschlichten auf einem speziellen Bett aus winzigen Keramikkügelchen dichtgesintert und wiegen hiernach insgesamt 14,2g (Abb. 64). Hätten wir die Teile aus Gold gefertigt, so würden sie das dreifache wiegen, da Gold eine spezifische Dichte von zirka 18g/cm3, Zirkoniumdioxid dagegen eine von zirka 6g/cm3 besitzt. Somit haben wir für die Primärteile die perfekte Materialwahl getroffen. Durch die großzügige Gestaltung sparen wir bei der Suprakonstruktion Material und halten somit die Gesamtmenge des eingesetzten Edelmetalls möglichst gering, ohne Kompromisse in Punkto Stabilität einzugehen. Anschließend werden die dichtgesinterten und eingefärbten Zirkoniumdioxidaufbauten mit Panavia auf die Camlog Inset-Abutments aufgeklebt (Abb. 65 und 66). TECHNIKdd ©9.JAHRGANG 2008 dental dialogue 17 Abb. 63 Die ausgerichteten und in den Halte- rahmen geklebten Sekundäteile wer- den nun in üblicher weise mit dem Kopierfrässystem abgetastet und auf den Weißling übertragen Abb. 64 Nach dem Verschlichten werden die acht gefrästen Sekundärteile dichtgesintert. Sie bringen ein Gesamtgewicht von nur 14,2 g auf die Feinwaage. In Gold hätten diese 42,6g gewogen. Durch die groß- zügige Gestaltung sparen wir zudem bei der Tertiärstruktur Material und halten somit die Gesamtmenge des eingesetzten Edelmetalls möglichst gering, ohne Kompromisse in Punkto Stabilität eingehen zu müssen Abb. 65 und 66 Hiernach werden die dichtgesinterten und eingefärbten Zirkoniumdioxidaufbauten mit den Camlog Inset-Abutments verklebt. 63 64 65 66
Nach dem Aushärten des Klebers können die Aufbauten zur weiteren Bearbeitung auf das Implantatmodell aufgeschraubt werden. Zunächst muss im Fräsgerät die gemeinsame Einschubrichtung mit 2°- Fräsern eingestellt werden. Da man bei Zirkoniumdioxid im Gegensatz zu Metall nicht oder nur schlecht erkennt, wo bereits gefräst wurde und wo nicht, hat es sich bewährt, die Aufbauteile mit einem wasserresistenten Silberpuder zu bestreichen (Abb. 67 und 68). So lassen sich die bereits gefrästen Flächen gut kontrollieren und wir verhindern Unterschnitte. Mit dem Vestibulärschild und dem Inzisalkonter können wir nun die für die weitere Konstruktion wichtige Dimensionierung, Anlage und Ausdehnung der Primärteile kontrollieren (Abb. 69 und 70). Wir erhalten wertvolle Informationen über den Raum, der uns für die Suprakonstruktion und die Keramikschichtung zur Verfügung steht. Sekundärstrukturen aus Edelmetall Die fertigen Primärgerüste (Abb. 71) werden nun mit Modellierkunststoff überzogen, um Gerüstkäppchen für die Suprastruktur zu bekommen. Hierbei zeigt sich eine Besonderheit. Da auch die Überkonstruktion aufgrund der vertikal zu überbrückenden Dimension sehr voluminös ausfallen würde, duplieren wir Wachsgussstifte unterschiedlicher Dicke und fertigen uns Einbettmassekerne an (aus der EBM, die wir für die Gesamteinbettung verwenden). Diese wurden jeweils im Zentrum mit einem Wolframdraht versehen, der ein Stück aus den EBM-Stiften herausschaut. Mit diesem Draht werden die EBM-Stifte im Bereich der Brückenglieder in die Zahnfleischmaske gesteckt und ebenfalls übermodelliert. Dadurch erhalten wir hohle Brückenglieder (Abb. 72 und 73). Nun müssen wir zum besseren Verständnis nochmals einen Schritt zurück gehen. Zuvor hatten wir unseren Wachsprototypen mit einem 1:1 Silikon (lässt sich leichter aufdehnen) dubliert (Abb. 74 und 75), um die 18 dental dialogue 9. JAHRGANG 2008 © Abb. 67 und 68 Nach dem Aushärten des Klebers muss im Fräsgerät die gemeinsame Einschubrichtung der Primärteile mit 2°- Fräsern eingestellt werden. Da man bei Zirkoniumdioxid nur schlecht erkennt, wo bereits gefräst wurde und wo nicht, hat es sich bewährt, die Aufbauteile mit wasserresistentem Silberpuder zu bestreichen Abb. 69 und 70 Mit dem Vestibulärschild und dem Inzisalkonter lässt sich nun die Dimensionierung, Anlage und Ausdehnung der Sekundärteile für die weitere Konstruktion kontrollieren. Wir erhalten wertvolle Informationen über den Raum, der uns für die Tertiärkonstruktion und die Keramikschichtung zur Verfügung steht dd T E C H N I K
endgültige Form der Versorgung aus einem fräsbaren Wachs auf die Gerüste aus Modellierkunststoff übertragen zu können (Abb. 76 bis 80). Ausgehend von der so abgeformten Außenkontur sind wir unter Zuhilfenahme der Silikonschlüssel in der Lage, sukzessive zurückzuplanen und die Konstruktion anatomisch verkleinert zu reduzieren, dass sie die keramische Verblendung ideal unterstützt. Hierfür zeichnen wir uns zunächst den Übergang zwischen roter und weißer Ästhetik an, was beim Reduzieren in Wachs dem Übergang der Schmelz-Zement-Grenze entspricht. Mit einem 2°-Fräser reduziert man nun mithilfe der Silikonkonter zunächst die koronalen und dann die gingivalen Bereiche, um sicher zu stellen, dass wir interdental genügend Platz für die Papillen schaffen (Abb. 81 bis 82). Durch das Cut-back-Verfahren erhalten wir idealisierte Gerüste. Auch den interdentalen, inzisalen Bereich sollten wir großzügig frei legen (Abb. 83 und 84). Zum einen sparen wir dadurch Gold und zum anderen verbessern wir in diesen Bereichen den Lichttransport der Keramik. Nach dem Abnehmen werden die mit dem EBM-Kern versehenen und dadurch hohl gelegten Brückenglieder deutlich (Abb. 85). Der Basal herausragende Wolframstift stellt den Verbund zur Einbettmasse her und verhindert ein Abbrechen des langen Einbettmassekerns beim Gießen (Abb. 86). Die Gerüste werden nach der Sabath-Technik angestiftet und gegossen, da mir diese – vorausgesetzt wir halten alle erforderlichen Parameter ein – einen spannugsfreien und homogenen Guss gewährleistet (Abb. 87). Nun wird der EBM-Kern samt Wolframdraht herausgestrahlt und bereits nach wenigen kleinen Schleifkorrekturen passt das Gerüst tadellos auf das Modell und der Randschluss ist optimal (Abb. 88 und 89). ©9.JAHRGANG 2008 dental dialogue 19 Abb. 71 Nachdem die gemeinsame Einschubrichtung der Sekundärgerste eingestellt wurde ... Abb. 72 und 73 … werden sie mit Modellierkunststoff überzogen. Dadurch erhalten wir passgenaue Hülsen für die Tertiärstruktur. Da auch die Überkonstruktion sehr voluminös ausfallen würde, duplieren wir Wachsgussstifte unterschiedlicher Dicke und fertigen uns daraus Einbettmassekerne mit einem Wolframdraht in deren Zentrum an. Diese werden über den Draht im Bereich der Brückenglieder in die Zahnfleischmaske gesteckt und übermodelliert, wodurch wir hohle Brückenglieder erhalten TECHNIKdd
dd T E C H N I K 20 dental dialogue 9. JAHRGANG 2008 © Abb. 74 bis 79 Zum besseren Ver- ständnis müssen wir einen Schritt zu- rück: unser Wachs- prototyp wurde mit einem 1:1 Silikon, dass sich besser aufdehnen lässt, dupliert, um aus einem fräsbaren Wachs die endgültige Form der Versorgung auf die Gerüste aus Modellierkunststoff übertragen zu können Abb. 80 Das Anzeichnen des Rot-Weißen-Übergangs ist notwendig, um sich beim Reduzieren besser orientieren zu können 74 79 76 78 80 75 77
Gerüst-, Ästhetik- und Funktionseinprobe in einer Sitzung Von nun an zeigt sich, dass die vom Behandler aufgebrachte Zeit bei der Zentriknahme sehr gut investiert war, denn nun sind wir in der Lage, drei Schritte auf einmal zu gehen. Neben der Gerüsteinprobe kann der Behandler eine Ästhetikkontrolle und eine erneute Zentrikkontrolle durchführen. So- mit können wir bereits zum nächsten Termin die Arbeit definitiv abschließen, denn eine RohbrandTECHNIKdd ©9.JAHRGANG 2008 dental dialogue 21 Abb. 81 und 82 Ausgehend von der so abgeformten Außenkontur sind wir unter Zuhilfenahme der Silikonschlüssel in der Lage, Backward-planning zu betreiben und die Konstruktion so zu reduzieren, dass sie die keramische Verblendung ideal unterstützt. Hierfür zeichnen wir den Übergang zwischen roter und weißer Ästhetik, also den Übergang der Schmelz-Zement-Grenze an und reduzieren mit einem Wachsfräser zunächst die koronalen und dann die gingivalen Bereiche Abb. 83 und 84 Um sicher zu stellen, dass wir interdental genügend Platz für die Papillen schaffen, kontrollieren wir das Reduzieren mit den Silikonkontern. Dieses Vorgehen sichert uns ideale Gerüste. Auch der interdentale, inzisale Bereich sollte unter Zuhilfenahme der Konter frei gelegt werden. Zum einen sparen wir dadurch Gold und zum anderen verbessern wir in diesen Bereichen den Lichttransport der Keramik. Abb. 85 und 86 Das abgenommene Frontzahnbrückengerüst von basal. Im Bereich der Brückenglieder ist der ummantelte EBM-Kern zu sehen. Der Wolframdraht stabilisiert den Kern beim Einbetten. Zudem dient der als Fixierung auf dem Modell und verhindert ein Abbrechen des Einbettmassekerns beim Gießen
einprobe und Zentrikkontrolle sind somit nicht mehr notwendig. Unerlässliche Helfer waren und sind hierbei perfekte Unterlagen vom Behandler sowie unsere Silikonschlüssel, die ein ständiges Reproduzieren der ästhetischen und funktionellen Parameter erlauben (Abb. 90 bis 92). Die aufgeschraubten Zirkoniumdioxid-Implantatauf- bauten verdeutlichen, dass die Dimensionierung genau richtig gewählt wurde; die Gingiva wird leicht verdrängt, ohne anämisch zu werden. Im Bereich der Papilla incisiva ist noch das Hilfsimplantat zu sehen, das kurz darauf explantiert wurde (Abb. 93). Zudem wird der sensible subgingivale Bereich gut abgedichtet. Im Verlauf dieser Universalsitzung wird die Ästhetik kontrolliert. Hierzu werden die Bipupillarlinie und die Kanten der Schneide- und Eckzähne mit einem Lineal verbunden, um zu kontrollieren, ob diese beiden Ebenen parallel zueinander stehen. Wäre dies nicht der Fall, hätten wir bei der Übertragung der Patientendaten mit Sicherheit einen Fehler begangen. Zudem kontrolliert der Behandler die Mittellinie (Abb. 94). Nun, da die Patientin, der Behandler und der Techniker die ästhetischen Parameter abgesegnet haben und die Zentrik mit etwas Temp bond nachjustiert wurde, lässt sich die Restauration ohne Bedenken fertig stellen (Abb. 95). 22 dental dialogue 9. JAHRGANG 2008 © Abb. 87 bis 89 Die nach der Sabath-Technik an- gestifteten und ge- gossenen Gerüste, passen nach dem Ausstrahlen der EBM-Kerne und wenigen Schleifkorrekturen spannungsfrei auf das Modell – der Rand- schluss stellt sich optimal dar Abb. 90 bis 92 Von nun an zeigt sich, dass die zuvor aufgebrachte Zeit – sei es bei der Zen- triknahme oder der Anfertigung der Silikonkonter – sehr gut investiert war. Nun sind wir in der Lage, neben der Gerüsteinprobe eine Ästhetik- und eine erneute Zen- trikkontrolle durchzuführen. Zur Herstellung des Wax-ups auf unserem Gerüst dient wieder der dreigeteilte Konter. Somit kann die Arbeit bereits zum nächsten Termin abgeschlossen werden. Eine Rohbrandeinprobe sowie Zen- trikkontrolle entfällt dank bester Arbeits- unterlagen dd T E C H N I K 87 88 89 90 91 92
TECHNIKdd Abb. 93 Die aufgeschraubten Zirkoniumdioxid-Implantataufbauten in situ. Sowohl die Dimensionierung als auch das Material sind genau richtig; die Gingiva wird leicht verdrängt, ohne anämisch zu werden Abb. 94 Im Verlauf dieser Sitzung wird zusätzlich die Gesamtästhetik kontrolliert. Hierzu werden die Bipupillarlinie und die Schneide- und Eckzähne mit einem Lineal verbunden, um zu kontrollieren, ob die Ebenen parallel zueinander sind. Zusätzlich wird die Mittel- linie berücksichtigt Abb. 95 Die Zentrik wurde im Verlauf dieser Sitzung etwas mit Temp bond nachjustiert. Nun kann es an die definitive Umsetzung gehen Abb. 96 Fazit: Mühlen mahlen langsam, und wir haben bereits mehrmals die Erfahrung gemacht, dass viele Behandler und Kollegen sich scheuen, einen etwas anderen Weg zu gehen. Oft sind sie eher bereit, zusätzliche Arbeitsschritte in Kauf zu nehmen, anstatt von vorneherein effizient zu planen und vorzugehen. Wenn wir aber zusätzliche Hilfestellungen und Sicherungen, die zwar am Anfang ein wenig mehr Aufwand und Arbeit bedeuten, in unser Prozedere mit einbauen und dem Behandler an die Hand geben, sparen wir am Ende der Behandlung wertvolle Zeit und ersparen dem Patienten zusätzliche Sitzungen ©9.JAHRGANG 2008 dental dialogue 23
Fazit Die Mühlen mahlen langsam, und ich habe bereits selber mehrmals die Erfahrung gemacht, dass viele Behandler und Kollegen sich scheuen, einen Weg zu gehen, wie wir ihn zuvor beschrieben haben (Abb. 96). Oft ist man eher bereit, zusätzliche Arbeitsschritte einzubauen, anstatt von vorneherein so zu planen und vorzugehen, dass man möglichst effizient zum Ziel kommt. Ich glaube, dass der Grund für dieses umständliche Vorgehen oft der ist, dass der Behandler sowohl unserem Können als auch seinem eigenen nicht 100%ig traut. Wenn wir entsprechende Hilfestellungen und Sicherungen, die zwar am Anfang ein wenig mehr Aufwand und Arbeit bedeuten, in unser Prozedere mit einbauen und dem Behandler an die Hand geben können, so sparen wir am Ende der Behandlung wertvolle Zeit und ersparen dem Patienten zusätzliche Sitzungen. Getreu dem Leitsatz: Lieber am Anfang etwas mehr Zeit investieren, als am Ende durch lästige Nacharbeit viel Zeit, Geld und Ansehen zu verlieren. Wird fortgesetzt … 24 dental dialogue 9. JAHRGANG 2008 © Zur Person Ralf Bahle wurde 1963 in Stuttgart als Sohn eines Feinmechanikermeisters geboren. Bereits in seiner Jugend entdeckte er seine künstlerische Ader beim kreativen Basteln und Malen. Von 1980 bis 1984 absolvierte er seine Ausbildung zum Zahntechniker in Stuttgart. Nach seiner Ausbildung begannen erfahrungsreiche Gesellenjahre, die er bis 1988 in zahlreichen Labors in und um Stuttgart erlebte. Darunter war er für ein Jahr im Labor Braunwarth, wo er – für damalige Verhältnisse – neue Erkenntnisse in der Ästhetik vermittelt bekam. 1989 „siedelte” er, angezogen von der Schönheit der Natur, ins Allgäu über, wo er sich ein mehr als 100 Jahre altes Bauernhaus kaufte und originalgetreu restaurierte. Von 1989 bis 1992 arbeitete er in verschiedenen, im Allgäu ansässigen Dentallabors – davon auch mehr als ein Jahr im Labor Thiel. Dort lernte er dem Zeitgeist entsprechende, neue Erkenntnisse über Präzision und Funktion kennen. Nach einer zweijährigen Laborlei- tertägigkeit machte er sich 1993 in seinem Bauernhaus selbstständig. Hierfür wurde aus den ehemaligen Stallungen ein100 m2 großes, modernes und außergewöhnlich gelegenes Labor. Jetzt konnte er seine Erfahrungen und Erkenntnisse, die er auf zahlreichen Kursen, darunter bei Heinz Polz (†), Klaus Müterthies, Jochen Peters und vielen mehr sammeln konnte, in sei- nem eigenen Konzept verwirklichen. Bereits 1989 fertigte er seine ersten Implantatarbeiten an. Fasziniert von dieser Technik und den damit verbundenen Herausforderungen stand für ihn schnell fest: auf dieses Gebiet spezialisiert sich unser Labor! Durch die Zusammenarbeit mit namhaften Implantologen wie Dr. Wolfram Bücking, Dr. Gerhard Iglhaut und Dr. Ralf Masur und Partner entwickelte sich ein sicheres, rationelles und reproduzierbares Teamkonzept, das er seit 2000 in Kursen und Abendveranstaltungen vermittelt. In einem 2005 eigens eingerichteten Schulungsraum können Kursteilnehmer in kleinen Gruppen sein Erfolgskonzept erlernen und die reizvolle Umgebung genießen. Seit 2008 ist er Referent beim Curriculum Implantatprothetik und Zahntechnik der DGI. Kontaktadresse Ztm. Ralf Bahle • Dentaris GmbH • Missener Straße 63 • 88299 Leutkirch • Fon +49 7567 1264 • Fax +49 7567 1265 labor@dentaris.de dd T E C H N I K Produktliste Bezeichnung Einbettmasse Fließsilikon (1:1) Gerüstmaterial Knetsilikon Kopierfräseinheit Implantatsystem Modellierkunststoff Modellier-/Fräswachs Modellgips Plattenwachs Silberpuder Edelmetalllegierung Zahnfleischmaske Name Soft 3 Adisil blau Ceramill ZI Platinum 85 Ceramill Base Screw-Line Ceramill Gel Pattern Resin Hardy Alpenrock Hardi Majaesthetik P7 GumQuick Hersteller/Vertrieb Weber Siladent Amann Girrbach Zhermack Amann Girrbach Camlog Amann Girrbach GC Germany Gebdi Amann Girrbach Gebdi picodent Altatec/Camlog Dreve
TECHNIKdd ©9.JAHRGANG 2008 dental dialogue 25 Im zweiten Teil (dd 9/08) beschrieb der Autor die Planung und Anfertigung der einzelnen Konstruktionselemente für die prothetische Rekonstruktion. Die Patientin sollte im Oberkiefer festsitzend auf Implantaten versorgt werden. Hierfür wurden drei VMK-Brücken geplant. Da bei der Patientin ein großer vertikaler Knochenverlust ausgeglichen werden musste, wurden die konfektionierten Implantatabutments mit großzügig dimensionierten Zirkoniumdioxidaufbauten „verlängert”. Somit spart man Material und zusätzliche Kosten, ohne auf die Vorzüge der bewährten VMK-Technik verzichten, oder Abstriche bei der Stabilität machen zu müssen. Im dritten und letzten Teil geht es nun – um erneut einen Begriff aus der Automobilindustrie zu verwenden – an die Hochzeit der einzelnen Strukturen. Im Verlauf der keramischen Verblendung zeigt sich schließlich, dass Ztm. Ralf Bahle nicht nur ein hervorragender Techniker, sondern auch ein erfahrener Keramiker und leidenschaftlicher Ästhet ist. Indizes: Backward planning, Implantatmodell, Schwäbisches-Konzept, Sekundärkonstruktion, Silikonschlüssel, Sekundärgerüst, VMK-Technik Ein Beitrag von Ztm. Ralf Bahle, Leutkirch/Deutschland Festsitzende Implantatversorgung eines stark atrophierten Oberkiefers Zur Erinnerung: Die Sekundärstruktur Da die Patientin nach langer Tragezeit einer Oberkiefertotalprothese einen enormen vertikalen Knochensubstanzverlust aufwies, mussten wir bei der Planung der zahntechnischen Rekonstruktion einige Dinge beachten. Die festsitzenden Implantatbrücken sollten aus Sicherheitsgründen auf Metallgerüsten basieren. Da wir mit der Rekonstruktion bis zu 24 mm vertikale Distanz überbrücken mussten, treten selbst bei der Verarbeitung einer extraharten Supralegierung material- und verarbeitungstechnische Probleme auf. Um diese zu umgehen, wurde das Bewährte mit dem neuen kombiniert. Das heißt konkret: großzügig dimensionierte Primärkronen aus dem hochfesten und vergleichsweise leichten Zirkoniumdioxid und eine dadurch gewonne filigranere Sekundärkonstruktion aus Edelmetall. Zusätzlich wurde diese im Bereich der Brückenglieder hohl gestaltet, um zusätzliches Material zu sparen. Passungenauigkeiten, wie sie durch die Kontraktion großvolumiger Gussobjekte unweigerlich auftreten, sowie schlechte Gussgefüge können dadurch vermieden werden – ohne Abstriche bei der Stabilität machen zu müssen. Zudem lässt sich teures Material einsparen. Ein rundum wirtschaftliches Konzept Neben den zuvor genannten Vorteilen, die sich durch die Einsparung des Edelmetalls und den Einsatz von Zirkoniumdioxid ergeben, macht sich das stimmige Gesamtkonzept bezahlt. Denn dadurch, dass der Behandler zu einem frühen Zeitpunkt der Behandlung eine exakte Zentriknahme vorgenommen hat, konnten drei Arbeitsschritte in einer Sitzung abgedeckt werden. Neben der Gerüsteinprobe wurde eine Ästhetik- und eine erneute Zentrikkontrolle durchgeführt. Somit können wir in diesem Beitragsteil die Versorgung definitiv abschließen. Eine Rohbrandeinprobe und Zentrikkontrolle wurden hinfällig. Wichtige Dienste leisteten uns bis zu diesem Zeitpunkt die anfangs angefertigten Silikonschlüssel, mit denen Silikonschlüssel zum Erfolg – Teil 3
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