logo 44 • das CAMLOG Partner-Magazin • Juni 2019 logo 44 • das CAMLOG Partner-Magazin • Juni 2019 12 13 rativen Phase trug der Patient während der Nacht eine Schutzschiene (Abb. 12). Phase der Implantatinsertion und der lateralen Augmentation Die zweite Behandlungsphase begann mit der axial korrekten Insertion von fünf CAMLOG SCREW-LINE Implantaten an den Positionen 14, 24, 36, 46 und 47 ohne Implantatschablone [4]. Die korrekte Position der Implantate mit genügend Abstand zu den Nachbarzähnen ermöglicht die anatomische Ausformung der späteren Papillen durch ausreichende Nährstoffversorgung des periimplantären Knochens. Zusätzlich wurde der bukkale Knochendefekt in regio 14 mit einem Gemisch aus autologen Knochenspänen sowie xenogenem Knochenersatzmaterial (MinerOss Cortical /BioHorizons) im Sinne einer Konturaugmentation aufgefüllt [5,6]. Als Resorptionsschutz für eine optimale Knochenregeneration im Sinne einer GBR erfolgte eine Abdeckung der augmentierten Region mittels resorbierbarer Kollagenmembran (Mem-Lok/BioHorizons). Für eine bakteriendichte, geschlossene Einheilung bei allen vier Wundregionen wurde besonderer Wert auf einen dichten, spannungsfreien Wundverschluss mittels Einzelkopfnähten (DAFILON 5/0/Braun) gelegt [7]. Der Heilungsverlauf verlief komplikationslos, die Wundregion war 12 Tage postoperativ vollständig epithelialisiert (Abb. 13 bis 15). Gingivaausformung Bei einer optimal ausgeheiltenWeichgewebssituation der Position 14 erfolgte nach einer Einheilphase von lediglich neun Wochen die Eröffnung der Implantate mittels mucosa split flap Technik. Die Verschlussschrauben wurden entfernt und CAMLOG wide body Gingivaformer zur Ausformung einer reizlosen Mukosa eingedreht (Abb. 16). Eine Nachaugmentation der Region war aufgrund des bukkal ausreichend dimensionierten, gut vaskularisierten Knochens nicht notwendig. Eine korrekte Ausformung des Emergenzprofils mittels richtig dimensioniertem Gingivaformer ist ein entscheidendes ästhetisches Kriterium bei der Herstellung des Kronendurchtrittsprofils der anatomischen Keramikkrone. Während dieser Behandlung erfolgte die Präparation und Abformung eines individuellen Stifts an Zahn 26. Gleichzeitig wurde der nichterhaltungswürdige Zahn 48 operativ entfernt. Individualisierter Abdruckpfosten und restaurative Phase Eine Woche darauf wurden sämtliche Zähne im Ober- und Unterkiefer zur Erstellung vollkeramischer Kronen und Inlays auf Basis von Lithiumdisilikatkeramik präpariert [9]. Die drei wesentlichen Punkte bei der Präparationsgestaltung unter Berücksichtigung der Materialeigenschaften, der statischen und dynamischen Okklusion sowie der blutungsfreien Abdrucknahme waren: • die abgerundete Gestaltung des Kronenstumpfes, da sich diese direkt auf die Innengeometrie vollkeramischer Käppchen auswirkt und Spannungskonzentrationen reduziert • adäquate vertikale Reduktion (> 1 mm) des Kronenstumpfes um der benötigten erhöhten Schichtdicke gerecht zu werden und verarbeitungsbedingte Adhäsionsfrakturen („chipping“) zu vermeiden (Abb. 17 und 18) • gingivaschonende, maximal 1 mm subgingival gelegene Präparationsgrenze In dieser Sitzung wurde der Goldstift in Zahn 26 (Stabilor NF 4, Fa. DEGUDENT) zementiert (GC FujiCEM 2, Fa. GC). Damit die Gingivaausformung in regio 14 der erzielten Ausdehnung bei der Abformung nicht kollabiert, wurde der Abformpfosten entsprechend individualisiert, indem er mit einem Kunststoff (Ceram X Duo/Dentsply Sirona) ummantelt und in-situ ausgehärtet wurde (Abb. 19). Die temporäre Versorgung der Kronenstümpfe zur optimalen Abdeckung der Dentinwunde sowie zum Beibehalt der entzündungsfreien Gingiva erfolgte mittels individuell angepassten, lichtdurchlässigen Stripkronen (Frasaco) und einem temporären Füllmaterial (Luxatemp Star/DMG). Die Besprechung der Kronenform und die Farbauswahl erfolgte im Labor gemeinsam mit dem Patienten in Anlehnung an die Unterkiefer-Frontzähne. Die Frontzahnkronen wurden mit Keramikpressrohlingen (IPS e.max press Multi A2/Ivoclar Vivadent) im Cut-back Verfahren erstellt. Mit hochfluoreszierender Cl-F Lisi und Enamel 58Lisi (Fa. GC) wurden die Rohlinge individuell geschichtet, um die gewünschte Farbgebung der Kronen zu realisieren. Die Restauration im Seitenzahnbereich erfolgte mit monolithisch gepressten Kronen aus IPS e.max Press Multi A3. Durch den natürlichen Farbverlauf der Rohlinge erhielt die Seitenzahnversorgung das gewünschte ästhetische Ergebnis. Nach vorheriger Passprobe und Bisskontrolle erfolgte die definitive adhäsive Befestigung (RelyX Unicem, Fa. 3M Espe) der Lithiumdisilikat-Kronen und Onlays (IPS e.max/IVOCLAR) (Abb. 20). Eine neuerliche Abformung (Hydrorise light + fast body/Zhermack) der fünf Implantate mittels individualisierten Abutments diente zur exakten Übertragung der nun definitiven Situation der Nachbarzähne. Konservierende Zwischensitzung Eine erste Nachkontrolle der zementierten Keramikkronen erfolgte als Understatement für den Patienten und diente auch zur Überprüfung der generellen Beschwerdefreiheit. Für ein konservierendes Vorgehen entschied man sich bei den Zähnen 35 - 45, da diese aufgrund der gering zerstörten Zahnhartsubstanz nicht beschliffen wurden. Nach Entfernung der interdentalen Konkremente und Verfärbungen wurden sämtliche Zahnhalsdefekte mit nanokeramischem Füllmaterial (Ceram X Duo/ Dentsply) versorgt und hochglanzpoliert (SoFLEX, 3M Espe) (Abb. 21). Verschraubung der Implantatkronen Als finaler Schritt erfolgte das Einsetzen der direkt zu verschraubenden Implantatkronen (Abb. 22 und 23). Als ein wesentlicher Faktor zur Kontrolle des passgenauen Sitzes der Tube-in-Tube Verbindung hat sich die „six-fix“ Methode bewährt. Dabei sollten mit dem Sechskantschlüssel manuell sechs bis sieben Umdrehungen der Fixierschraube bis zur festen Arretierung möglich sein. Nur dann scheint die korrekte Position der Implantatkrone gegeben. Alle Arbeiten wurden mit einem DrehmoAbb. 17: Gescannte Form der beschliffenen Zahnstümpfe sowie die gematchte Darstellung der Oberkiefer Frontkronen. Abb. 20: Die zementierte Oberkieferrestauration eine Woche nach dem Einsetzen. Abb. 16: Neun Wochen postoperativ erfolgte die Implantatfreilegung mittels mucosa-split-flap Technik und Einbringen eines Gingivaformers. Abb. 18: Die digital designte Restauration der Oberkieferkronen. Abb. 19: Die geschlossene Abformung mittels Abdruckkappe und individualisiertem Abformpfosten, um ein Kollabieren des breiten Gingivatrichters zu vermeiden. PRAXISFALL PRAXISFALL Abb. 21: Verfärbte Füllungen wurden entfernt und die Defekte konservierend mit nano-keramischem Füllmaterial (Ceram.X Duo, Fa. Dentsply) versorgt. Abb. 13 bis 15: Intraoperativer Situs: der einwandige bukkale Knochendefekt wurde nach Insertion eines CAMLOG® SCREW-LINE Implantats (Ø 4,3 mm/L 11 mm) mit autologen Knochenchips und xenogenem Knochenersatzmaterial (MinerOss Cortical / BioHorizons) aufgebaut. Die Deckung erfolgte zunächst mit einer Mem-Lok RCM Membran (BioHorizons) und dichtem Weichgewebsverschluss. Abb. 12: Die zuletzt getragene Aligning Schiene wurde bis zum Beginn der restaurativen Phase als Retentionsschutz nachts getragen. Abb. 22: Als Implantatkrone wurde ein monolithischer Block aus Lithium-Disilikat (IPS e-max) auf einer Titanbasis mit einem speziellen Adhäsiv (Multilink Hybrid Abutment) laborseitig verklebt. Abb. 23: Einprobe der Restauration 14 und Kontrolle der Passgenauigkeit mittels „six-fix“ Methode.
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