logo 42 • das CAMLOG Partner-Magazin • Juli 2018 logo 42 • das CAMLOG Partner-Magazin • Juli 2018 26 27 Wundkontrollen und Eingliederung des de nitiven Zahnersatzes (4. und 5. Termin) Nach einer Wund- und erneuten Bisskontrolle am ersten postoperativen Tag konnte nach 14 Tagen die Eingliederung der de nitiven Metall-Kunststoff-Brücke (15 Ncm) zusammen mit der Nahtentfernung erfolgen. Aufgrund der guten Bisssituation bei der 1-Tages-Kontrolle konnte auf eine Feinbissnahme auf dem Metallgerüst vor Fertigstellung verzichtet werden (Abb. 23 bis 27). Nach zirka drei Monaten erhielt die Patientin eine erste professionelle Implantatreinigung mit Abnahme der zwölfgliedrigen metallverstärkten Kunststoffbrücke. Die Abutments wurden auf volle 30 Ncm kontrolliert bzw. nachgezogen. Bei der Patientin war keine Bisskorrektur durch Remontage oder Unterfütterung der Brücke notwendig. Die Länge der Brückenpontics und Putzfüßchen wurde so gewählt, dass diese über dem resezierten Kieferkamm eine Schleimhautdicke von ca. 2-3 mm erlauben. Bei epi- bis subkrestaler Positionierung der Implantatschulter und bekannter Höhe der Abutments konnte dies durch den Zahntechniker gut abgeschätzt werden. Vorteilhaft für eine gute basale Passung der Brücke ist ein gleichmäßig eingeebneter Kieferkamm (siehe Abb. 14, 22 und 25). Diskussion De nitive fest verschraubte Brücken mit Kompositeverblendungen oder aufgestellten Kunststoffzähnen auf vier Implantaten sind kostengünstiger und patientenfreundlicher als die herausnehmbare modellgussverstärkte Rekonstruktion auf vier Implantaten mit Stegen oder Teleskopen [2;3]. Das All-on-X Therapiekonzept ist in meiner Praxis eine hervorragende und kostenef ziente Alternative für viele zahnlose Patienten oder Patienten mit einer hoffnungslosen Restbezahnung [6]. Voraussetzung für diese Art der Behandlung ist entsprechende implantologische und prothetische Erfahrung. Entsprechend dem Maló-Konzept erfolgt eine FreihandImplantation im Bereich der Prämolaren und Frontzähne unter Volllappenbildung. Auf eine klassische Bohrschablone oder Navigationsschablone wird verzichtet. Dies ermöglicht dem Behandler, in gewissen Grenzen die Implantatposition und -achse entsprechend der intraoperativen Gegebenheiten anzupassen, die sich aufgrund der häu g unmittelbar vorausgehenden Entfernung von Zähnen, Granulationsgewebe und ggf. (apikalen) Zysten ungeplant verändern können. Intraoperativ hat der Chirurg eine größere Freiheit, bei zu geringer Primärstabilität auf einen breiteren Implantatdurchmesser zu wechseln. Dies ist im Oberkiefer aufgrund der geringeren Knochenqualität häu ger der Fall. Daher sollte im Oberkiefer immer eine Unterpräparation des Implantatbettes, ggf. ein Bonecondensing, ein Verzicht auf das Gewindeschneiden und ggf. ein Probeeindrehen der Implantate erfolgen. Die konische Außengeometrie der CONELOG® Implantate und die Möglichkeit, die CONELOG® Implantate epikrestal bis 1 mm subkrestal zu platzieren erleichtern die Einstellung einer guten Primärstabilität. Ein enormer Vorteil ist die absolut identische Innengeometrie und Austauschbarkeit der Abutments und Titankappen (für die Abformung) der CONELOG® Implantate mit 3,8 mm und 4,3 mm Durchmesser. So kann intraoperativ zwischen diesen beiden Implantatdurchmessern frei gewählt werden. Bei entsprechenden intraoperativen Verläufen bzw. notwendiger Abweichung von der Planung ist dies ein großer Vorteil. Für den seltenen Fall, dass ein 5,0 mm-Implantat für eine ausreichende Primärstabilität benötigt wird, wird dieses als Rescue-Implantat zusammen mit einem geraden, einem 17° und einem 30° gewinkelten Abutment bereitgehalten. Bei Verwendung einer xierten Navigationsschablone kann die präoperative Herstellung eines gerüstfreien VollkunststoffProvisoriums erfolgen. Wobei zu beachten ist, dass bei schlechter Primärstabilität das Implantat nicht tiefer eingedreht werden kann. Ein Grund für die Insertion von ein bis zwei zusätzlichen Implantaten. Die Hülsen werden nach dem chirurgischen Eingriff auf die Abutments geschraubt und intraoral in Okklusion mit dem Gegenkiefer in die provisorische Versorgung einpolymerisiert. Nachteile bei der Verwendung von Navigationsschablonen mit präoperativ hergestellten Sofortprovisorien sind, dass kein Einebnen des Kieferkamms zur Erzielung eines entsprechend breiten Kieferkamms erfolgen kann, die Implantate bei geringer Primärstabilität nicht tiefer gesetzt werden können und die Winkelung der distalen Implantate auf 30° beschränkt ist. Sind alle Voraussetzungen für die Navigationstechnik gegeben, dann ist diese schneller und einfacher in der Anwendung. Für eine hohe Erfolgsquote bei Sofortbelastung ist ein spannungsfreier Sitz der Restauration notwendig. Daher ist nach Meinung des Autors die Verblockung der Abformposten von großer Bedeutung. Spannungen können auch am Interface zwischen Implantat und Abutment auftreten, wenn der Kieferkamm distal der gewinkelten Implantate nicht ausreichend reduziert wird und das Abutment auf dem kortikalen Knochen aufsitzt. Bei Winkelung der Implantate von mehr als 30° ist auf diesen Aspekt zu achten. Seit zehn Jahren behandeln wir in unserer Praxis nach diesem Konzept, wobei in den Anfangsjahren für die Einheilungszeit stets nur provisorische Vollkunststoff-Brücken eingegliedert wurden. Ausbleibende Implantatverluste ermutigten uns, de nitive Metall-Kunststoff-Brücken nach zwei Wochen einzugliedern. Bei Wunsch nach einer metall- oder vollkeramischen Brücke wird diese immer erst nach Einheilung der Implantate hergestellt. Bei der Frühversorgung mit einer de nitiven Brücke ist eine Unterfütterung in 2/3 der Fälle und eine Remontage in weniger als 1/3 der Fälle nach der Implantateinheilung notwendig. Wegen der exakten Abformungtechnik können die ursprünglichen Meistermodelle immer für die Remontage oder Herstellung des de nitiven Zahnersatzes verwendet werden. Durch die hohe Genauigkeit der Bissnahme bei korrekter Anwendung der beschriebenen Technik, bei entsprechend chirurgischer und prothetische Erfahrung, einhergehend mit der geforderten Primärstabilität von 30 Ncm, kann der de nitive Zahnersatz als sogenannte Frühversorgung eingegliedert werden. Nach Erfahrung des Autors ist die Kontrolle des Drehmoments mit der Drehmoment-Ratsche völlig ausreichend. Abb. 26: Die Okklusionskontrolle der Brücke nach Verschluss der Schraubenzugangskanäle. Abb. 24: Das Röntgenkontrollbild mit der de nitiv eingesetzten Versorgung 14 Tage nach OP. Abb. 27: Das Abschlussbild: zufriedene Patientin, kosten- und zeitef zient versorgt. Abb. 25: Dank des kombinierten Abformlöffels und der exakten Bissregistrierung entfällt die Remontage. Abb. 23: Die eingesetzte Unterkieferversorgung von okklusal. [1] Ledermann, P., D.: Über 20-jährige Erfahrung mit der sofortigen funktionellen Belastung von Implantatstegen in der Regio interforaminalis.Z Zahnärztl Implantol 12, 123–136 (1996). [2] Malo P, de Araujo Nobre M, Lopes A, Moss SM, Molina GJ. A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up. J Am Dent Assoc 2011;142:310–320. [3] Maló P, Rangert B, Nobre M. „All-on-Four“ immediatefunction concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a restrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:2-9] [4] Kern JS, Kern T, Wolfart S, Heussen N. A systematic review and meta-analysis of removable and xed implant-supported prostheses in edentulous jaws: post-loading implant loss. Clin Oral Implants Res. 2016;27(2):174-95 [5] Weber HP, Morton D, Gallucci GO, Roccuzzo M, Cordaro L, Grutter L. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:180-3 [6] Babbush CA, Kanawati A, Kotsakis GA, Hinrichs JE. Patient-related and nancial outcomes analysis of conventional full-arch rehabilitation versus the All-on-4 concept: a cohort study. Implant Dent 2014;23(2):218-24 LITERATUR AUTOR Dr. Dominik Emmerich Dr. Dominik Emmerich studierte von 1994 an der Albert-Ludwig-Universität Freiburg und schloss 1999 mit dem Staatsexamen ab. Bis 2004 war er als wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abteilung für zahnärztliche Prothetik unter Prof. Dr. Strub im Klinikum Freiburg tätig. 2002 promovierte Dr. Emmerich zum Thema Hart- und Weichgewebereaktion auf Titanimplantate. Von 2004 bis 2008 arbeitete er in der Freiburger Universitätsklinik in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie bei Prof. Schmelzeisen. Nach der Ernennung zum Facharzt für Oralchirurgie und Spezialisierung in der Implantologie ließ er sich 2008 in der Gemeinschaftspraxis mit Dr. Julia Emmerich in Ravensburg nieder. Dr. Emmerich ist Mitglied der Neuen Gruppe und den Gesellschaften DGZMK, DGPro, DGI sowie den Verbänden BDO, BDIZ und der EDI. Kontaktdaten Dr. Emmerich² und Kollegen Dr. Dominik Emmerich Fachzahnarzt für Oralchirurgie Spezialist für Implantologie (BDIZ/EDI) Spezialist für zahnärztliche Prothetik und Biomaterialien (DGPro) Praxisklinik für Zahnmedizin Parkstraße 25 88212 Ravensburg info@emmerich-emmerich.de PRAXISFALL PRAXISFALL
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