September 2015 Das CAMLOG Partner-Magazin 36 MeHR CoMFouR™ FÜR AnWendeR und PAtIent
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 EDITORIAL 2 Die Aufgaben des Produktmanagements umfassen die Planung, Steuerung und Kontrolle eines Produkts – von der Entstehung bis hin zum Ausscheiden aus dem Markt. Zielsetzung in unserer Branche ist dabei für unsere Kunden aber vor allem für deren Patienten das bestmögliche Ergebnis zu erzielen. Neuprodukte sind immer eine spannende Aufgabenstellung, auf die sich alle freuen. Es ist ein faszinierendes, aber auch polarisierendes Thema und man bewegt sich in einem herausfordernden Betätigungsfeld: Das Produktsortiment sollte klein und übersichtlich bleiben, trotzdem werden für unterschiedliche Aufgaben spezifische Lösungen gefordert, bedingt durch unterschiedliche Vorlieben oft sogar mehrere. Auch auf der Zeitschiene gibt es unterschiedliche Ansätze: entwickelt man etwas Neues, macht einen Schritt vorwärts und setzt damit einen Trend oder kopiert man einfach Bestehendes. Ein gut evaluiertes und umgesetztes Produktmanagement verhilft zu qualitativ besserem Wissen über ein Produkt, technologische Veränderungen und Kundenwünsche. Für diese, zum Teil widersprüchlichenAnforderungenLösungen zu finden, verlangt großen Einsatz – bereitet aber auch viel Spaß. Auf den Tag einer Produkteinführung fiebert das ganze Team hin und alle arbeiten mit Hochdruck daran, dass alles wie geplant klappt. Deshalb freut es uns ganz besonders, dass wir Ihnen in dieser logo Ausgabe zwei wichtige Neuerungen vorstellen können. Zum einen wurde im Juli 2015 das Prothetikportfolio des iSy Implantatsystems um verschraubbare Gingivaformer, Abformpfosten für die offene und geschlossene Abformung sowie einige präfabrizierte Abutments und Zubehörteile erweitert. Zum anderen werden wir im Oktober mit COMFOUR™ eine okklusal verschraubte Lösung auf geraden und abgewinkelten Stegaufbauten für den zahnlosen Patienten anbieten. In beiden Projekten haben wir uns bewusst dazu entschieden, intensiv mit Kunden zusammen zu arbeiten. Es ist uns ein Anliegen, Lösungen für Sie als Anwender zu entwickeln, welche Ihren Alltag vereinfachen und einen Mehrwert schaffen. Und es scheint, dass sich das Zuhören gelohnt hat, denn die Rückmeldungen z.B. aus dem Testmarkt mit COMFOUR™ waren sehr positiv. Insbesondere dass wir nicht einfach den Weg des geringsten Widerstands verfolgt haben und ein bekanntes Mitbewerberprodukt kopierten, sondern die Wünsche und Herausforderungen der Anwender adressiert haben. Neben diesen großen Produkteinführungen optimieren und ergänzen wir das bestehende Sortiment kontinuierlich. Hier sei exemplarisch das Abutment für temporäre Versorgungen aus Titan für CAMLOG erwähnt. Ich wünsche Ihnen viel Spaß bei der Lektüre und viel Erfolg mit den neuen Produkten. Ihr Christian Rähle Leitung Produktmanagement, Entwicklung & Regulatory Affairs Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser,
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 3 logo - das CAMLOG Partner-Magazin • Erscheinungsweise: dreimal jährlich, Herausgeber: CAMLOG Vertriebs GmbH • Maybachstraße 5 • D-71299 Wimsheim • Telefon: +49 7044 9445-100 • Telefax: +49 800 9445-000 • www.camlog.de, Redaktion: Oliver Ehehalt (verantwortlich), Claudia Himmeldirk, Michael Ludwig, Thomas Moser, Françoise Peters, Andrea Stix, Ingrid Strobel • Fotos: CAMLOG und deren Lizenzgeber Gestaltung: Duc-An Do, Kerstin Gerhardt Druck: Schefenacker GmbH, Deizisau Inhalt TITELSTORY • Zahntechnik ist handwerkliches Können mal digitale Technik – Faszinierende Implantatprothetik beim 4. CAMLOG Zahntechnik-Kongress in Berlin 4 PRAXISFALL • Sofortversorgung eines Oberkiefers auf vier Implantaten mit dem COMFOUR™ System 8 • iSy – Das innovative Implantatsystem etabliert sich mehr und mehr in der Praxis 16 PRODUKTE • Das COMFOUR™ System – vielseitig und komfortabel für Anwender und Patient 22 • Erste Erfahrungen mit dem COMFOUR™ System 24 • iSy Implantatsystem – mehr Möglichkeiten und attraktive All-in-Sets 26 AKTUELLES • iSy Website Facelift 28 • Immer aktuell informiert mit dem CAMLOG Newsletter – gleich registrieren 29 ABOUT CAMLOG • Der Produkbereich DEDICAM stellt sich vor – ein kompetenter Partner für Dentallabore 30 INTERNATIONAL • Erfolgreicher Start von CAMLOG in China 33 PRAXISMANAGEMENT • Strategische Positionierung – Erfolg ist planbar 34 VERANSTALTUNG • CAMLOG Competence Tour 15/16 – In sechs deutschen Großstädten 36 • „Bleibt geil auf schöne Zähne!“ – 130 Teilnehmer zum Thema individuelle Implantatprothetik im Signal Iduna Park 38 • Zukunftsorientierte Implantologie – Behandlungskonzepte für die ästhetische Zone 39 • ICC 2016 – 6. Internationaler CAMLOG Kongress in Krakau, vom 9. bis 11. Juni 2016 40 LIFESTYLE • Hommage an das persönliche Gespräch 42
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 TITELSTORY 4 ZAHNTECHNIK IST HANDWERKLICHES KÖNNEN MAL DIGITALE TECHNIK FASZINIERENDE IMPLANTATPROTHETIK BEIM 4. CAMLOG ZAHNTECHNIK-KONGRESS IN BERLIN Digitale Implantatprothetik bietet größere Materialvielfalt und gewährleistet eine höhere Präzision. Aber ist sie deshalb immer erste Wahl? Prominente Zahntechniker zeigten Ende April vor 750 Zuhörern, dass analoge und digitale Methoden einander ergänzen – und damit ganz neue Möglichkeiten eröffnen. Dazu gehören gefräste individuelle Gingivaformer, gedruckte Bohrschablonen und optimierte Frässtrategien für Implantatstege. Computergestütztes Design und maschinelle Fertigung sind seit Jahren Realität, immer neue Techniken und Materialien kommen auf den Markt. „Die Branche hat sich enorm beschleunigt.“ Dennoch ist das Know-how und Formgefühl der Zahntechniker wichtig wie nie zuvor, wie Michael Ludwig, Geschäftsführer von CAMLOG in Deutschland, einleitend feststellte: „Wer sich unternehmerisch aufstellt und zugleich nah an der technischen Entwicklung bleibt, ist für eine erfolgreiche Zukunft gerüstet.“ Wie sie digitale und analoge Methoden intelligent verknüpfen, zeigten die in Berlin vortragenden Referenten an eindrucksvollen Beispielen. Der analoge Anteil in ihren Laboren beträgt aktuell zwischen 30 und 90 Prozent. Das liegt übereinstimmend daran, dass einige Arbeitsschritte analog immer noch besser funktionieren als digital. So gestaltet der Zahntechnikermeister Christian Hannker (Rastede) seine Wax-ups grundsätzlich manuell: „An digitalen Aufstellungen sitze ich drei Stunden, mit unbefriedigendem Ergebnis“. Stattdessen nutzt er Naturzahnmodelle „aus der Schublade“. Das Wax-up scannt er ein und plant seinen Implantatsteg oder seine Teleskopbrücke am Bildschirm. Gefräst werden die Primär- und Sekundärkonstruktionen dann mit eigenen Maschinen. Die Zahnaufstellung überträgt Hannker mithilfe von Silikonschlüsseln auf das Gerüst, entfernt die Gingivaanteile und dubliert die komplette Konstruktion. In mehreren manuellen Arbeitsschritten werden die Zahnanteile mit Dentin- und Schmelz-Komposit und Farbeinlagen gestopft. Parallel dazu zeigte Hannker die digitale Fertigstellung der Versorgung. Die Farbspiele werden hier mit den entsprechenden Fräsblanks und Mal- und Glasurfarben erreicht – dazu liegen noch keine stabilen Daten und Langzeitergebnisse vor (1). Bis jetzt ist die manuelle Fertigstellung der Versorgung der am besten umsetzbare Weg in seinem Labor. Offene Software und PEEK-Käppchen Wie seine Kollegen Hans-Frieder Eisenmann und Kurt Reichel bevorzugt Christian Hannker für digitale Konstruktionen eine offene Software, da ihm diese den nötigen Gestaltungsfreiraum lasse. Das geht so weit, dass er die CAM-Strategien modifiziert. Bei Stegüberwürfen simuliert er den Einsatz der unterschiedlichen Fräser. Dabei prüft er im virtuellen Schnellverfahren, ob die Schleifkörper das Objekt an allen passungsrelevanten Stellen erreichen und korrekt ausschleifen. Nach der Fertigung kontrolliert er die Friktion des Steges noch in der Maschine. Falls die Friktion zu stramm ist, geht er zurück in die Frässtrategie und justiert diese im µm-Bereich nach. Diese aufwendige Anpassung erfolgt gegebenenfalls in mehreren Schritten. Hannker (analoger Anteil: 30 %) liebt diese Arbeit, die für ihn mit einem teuren Hobby vergleichbar ist. Zugleich betont Dr. Jan H. Koch, Freising
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 TITELSTORY 5 er, wie wichtig eine eingehende Beschäftigung mit der Technik ist: „Was nützen die vielen PS eines Sportwagens, wenn wir sie nicht auf die Straße bringen?“ Hannker arbeitet je nach Indikation mit unterschiedlichen Scannern, vorzugsweise parallel mit einem optischen und taktilen Gerät. Selbst Fräsdienstleistungen anzubieten, hatte er ursprünglich nicht geplant: „Das ist einfach so gekommen.“ Wer nicht so weit in die digitale Welt einsteigen möchte, kann andere Wege gehen. So delegiert Jan Langner (Schwäbisch Gmünd) computergestützte Arbeitsschritte an seine Mitarbeiter – arbeitet selbst aber zu 100 Prozent analog. Langner nutzt die digitalen Fertigungstechnologien und ist offen für Neues: So verwendet er anstelle von Legierungen seit Jahren Zirkonoxid und Lithiumdisilikat-Vollkeramik, für Teleskop-Käppchen Polyetheretherketon (PEEK). Letztere sind biokompatibel und haben aus seiner Sicht faszinierende Friktionseigenschaften. Wegen fehlender Langzeitdaten äußerten sich in Berlin die meisten Referenten zurückhaltend zu diesem Material, insbesondere zu großspannigen PEEK-Stegen oder -Brücken. Unabhängig von der Technik rät Langner dazu, die Arbeit täglich gut zu strukturieren: „Bevor ich mit einer Arbeit beginne, muss sie im Kopf fertig sein, einschließlich Rechnung. Und ich will wissen, wie es am nächsten Tag weitergeht.“ Langner spricht sich gegen genormte Schönheit aus und empfiehlt daher, Zähne asymmetrisch aufzustellen: „Lassen Sie jedem Patienten seine Persönlichkeit.“ Ganz sicher ein Thema für analoges Arbeiten, zumindest im Frontzahnbereich. Parallele Autobahnen Für den Berliner Zahntechnikermeister Andreas Kunz, Entwickler des Berliner Konzepts, einer Leichtbauweise für Implantat-Mesostrukturen, laufen nur die Patientenfotografie (digital) und die Funktions- und ästhetische Analyse (analog) als Einbahnstraßen. Für alles andere werden analoge und digitale Abläufe sinnvoll kombiniert. Kunz sieht beide Konzepte als parallele Autobahnen und digitale Zahntechnik damit nicht als Abzweigung ohne Umkehrmöglichkeit. Um wirtschaftlich erfolgreich zu sein, prüft Kunz – täglich – Arbeitsprozesse auf Qualität und Effizienz: So modelliert er Stege bisher lieber manuell, da sie am Bildschirm schwierig darzustellen seien (2). Vor der CAM-Fertigung probiert er die Modellation im Mund ein. Scannen und Fräsen lässt Kunz komplexe Stege dann extern. Er bestellt die Werkstücke im Rohzustand und bearbeitet und poliert sie im Labor nach. Wie der Einstieg in die CAD/CAM-gestützte Implantatprothetik gelingen kann, zeigte Kunz anhand von Auftragsformularen und Checklisten des DEDICAM Scan- und Design-Services. Für individuelle Abutments werden Arbeitsmodelle, Wax-up und abnehmbare Zahnfleischmasken an das Fertigungszentrum geschickt, zusammen mit Informationen zum Emergenzprofil, gegebenenfalls zum Druck auf das Weichgewebe und zur Position der zervikalen Stufe. Das Design des Abutments konstruieren dann die Zahntechniker des DEDICAM Teams von CAMLOG. Alternativ kann das Abutment aufgewachst und eingesandt werden. Brennen für digitale Implantatprothetik „Wir übernehmen die Verantwortung.“ Der Zahntechniker Martin Steiner, Wimsheim, Leiter des Bereichs DEDICAM, erläuterte die Qualitätsgarantie von CAMLOG für gelieferte Halbzeuge. So werden Stege mit der Sheffield-Methode auf perfekte Modellpassung getestet. Wie Steiner überzeugend demonstrierte, brennt sein Team für die digitale Implantatprothetik – und steht deshalb für fundierten Austausch mit den zahntechnischen Kunden. Die wachsende Zahl alter Patienten bedeutet, dass mehr Zahntechnikleistungen benötigt werden. Das Auftragsvolumen steigt zusätzlich wegen höherer Patientenansprüche, die Manpower im Zahntechnikhandwerk sinkt dagegen weiter. Daher sind externe Dienstleistungen laut Steiner bei entsprechender Servicequalität eine elegante Option. Die eingesparte Zeit könnten Zahntechniker für patienten- und kundenbezogenen Service nutzen. Dieser ist bekanntlich die beste Möglichkeit, sich gegenüber Mitbewerbern zu differenzieren. Steiner riet, die Arbeitsprozesse im Labor auf Rentabilität zu prüfen, um die Digitalisierung profitabel und wirtschaftlich sinnvoll zu integrieren. Ob Zahntechniker mittelfristig in eigene Scan- und Planungssysteme investieren oder auch diese Leistungen outsourcen, hänge von der jeweiligen Ausrichtung des Unternehmens ab. Steiner betonte, dass zu einem ausgebauten digitalen Planungs- und Fertigungsweg das zahntechnische Wissen und das entsprechende materialspezifische und technische Know-how gehören. 3D-Druck und Intraoral-Scans Hans-Frieder Eisenmann (Amstetten) gehört zur Prüfungskommission der Innung Stuttgart. Der Zahntechnikermeister betreibt in seinem Labor auf der
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 TITELSTORY 6 Schwäbischen Alb neben der CAD/CAM Frästechnik 3D-Drucker, mit denen er in erheblichem Umfang Bohrschablonen für die Guided Surgery fertigt. Mithilfe der virtuellen Konstruktionsplanung können zusammen mit den Bohrschablonen schon individuelle Gingivaformer oder temporäre Abutmentkronen für die offene Einheilung und zur Ausformung eines natürlichen Durchtrittsprofils geliefert werden (aus PEEK gefräst). Eisenmanns Drucker funktionieren mit Fotopolymer, das in Schichten von 16 µm aufgetragen wird. Damit sei das Ziel einer Präzisionssteigerung gegenüber bisheriger Technik erreicht. Die Werkstücke dürfen allerdings aus zulassungsrechtlichen Gründen maximal 27 Tage getragen werden. Von seiner Rückbesinnung auf analoge Zahntechnik berichtete Kurt Reichel. Der Zahntechnikermeister aus Hermeskeil bei Trier sieht in der Digitalisierung einen Quantensprung für sich, sein Labor und die Zahntechnik. Heute fertigt er in seinem Labor alles, was mit Gleichförmigkeit zu tun hat, mit digitalen Verfahren. Das sind zum Beispiel Unterkonstruktionen, Stege und Brückengerüste. In ästhetisch anspruchsvollen und hochsensiblen Bereichen entwickelt Reichel das Durchtrittsprofil von Frontzahn-Abutments lieber analog, die Schulter brennt er für bessere Fluoreszenz mit Lithiumdisilikatkeramik auf Zirkonoxid auf. Solche Arbeitsschritte können heute mit hochentwickelter Software weitgehend digital erfolgen, doch Reichel sieht darin keine Vorteile. Er ist selbst leidenschaftlicher Befürworter des Handwerks und plädiert wie Hannker für eine traditionelle zahn- technische Ausbildung. „Denn das Model- lieren mit dem Wachsmesser konditioniert Zahntechniker im Kopf so, dass sie die Zahnformen auch digital exakt wiedergeben können“ so Reichel. Die Zukunft der Zahntechnik liegt für ihn in einer ausgewogenen Mischung von analogen und digitalen Herstellungsverfahren. Eine andere Vision hat Professor Sven Reich, Leiter des Lehr- und Forschungsgebiets für computergestützte Prothetik an der Universität Aachen. Intraorale Scanner sind für Ganzkieferabformungen noch zu ungenau, für kleine festsitzende Restaurationen, auch auf Implantaten, aber bereits besser als konventionelle Abformmethoden. Reich beschrieb faszinierende Anwendungen, wie das Ausschneiden und Nachscannen bereits gescannter Präparationsbereiche. Intakte Zahnreihen lassen sich für spätere, naturgetreue Restaurationen einscannen, wobei die Daten allerdings aus Datenschutzgründen beim Patienten bleiben sollten. Fluoreszenz als Legende? Warum eine exakte Farbwiedergabe so schwierig ist, demonstrierte Sascha Hein (Bad Wörishofen) anhand von Oberkieferfrontzähnen (3). Der Zahntechnikermeister hat die dentale Farblehre an der Universität Perth (Australien) umfassend studiert. Mit faszinierenden Bildern und Analysen zeigte Hein den komplexen Weg des Lichts, das durch den variablen Verlauf von Schmelz- prismen und Dentinkanälchen abgelenkt wird. Komposite und Keramiken haben dagegen einen fixen Brechungsindex. Strukturbedingt kann zum Beispiel – entgegen verbreiteter Meinung – das inzisale Drittel natürlicher Zähne das höchste Chroma aufweisen. Fluoreszenz spielt laut Hein für die Farbwirkung keine nachweisbare Rolle, so dass fluoreszierende Abutments keinen Sinn machten: „Sorry.“ Zwiespältig, aber faszinierend ist folgende Vision, die in Berlin im Raum stand: Die Struktur der Zahnsubstanzen – und damit ihre Farbwirkung – könnte sich eines Tages in der Tiefe analysieren und zum Beispiel mit 3D-Druckern nachbauen lassen. Anatomie in digitalen Zeiten Zahntechnik ist auch digitales Können, potenziert mit handwerklichem Knowhow. Mit Eisenmann, Hannker, Langner und Reichel betonten gleich vier Referenten, dass (analoges) zahnanatomisches Wissen unter allen Umständen an die nächste Zahntechnikergeneration weitergegeben werden müsse. Dentale Prothetik – als Produkt eines anspruchsvollen medizinischen Handwerks – funktioniert zudem nach Überzeugung von Michael Ludwig am besten im engen interdiszplinären Austausch. Mit ihrem zahntechnisch-prothetischen Wissen und ihrer Kenntnis der digitalen und materialbezogenen Möglichkeiten könnten Zahntechniker ihren zahnärztlichen Kunden nicht nur als Partner, sondern als kompetente Berater zur Seite stehen. Für dieses Konzept standen in Berlin nicht zuletzt die Moderatoren, Gerhard Neuendorff, Zahntechnikermeister in Filderstadt und Dr. S. Marcus Beschnidt, niedergelassen in Baden-Baden. Beschnidt bedankte sich bei allen Zahntechnikern dafür, dass sie seine Arbeit täglich krönen: „Welcher Patient lobt mich wegen einer tollen Präparation?“ Als Teampartner verstanden sich in Berlin
TITELSTORY logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 7 auch die Teilnehmer. Sie nutzten die Gelegenheit, über eine speziell programmierte App zahlreiche Fragen an die Moderatoren zu senden, die dann gemeinsam mit den Referenten diskutiert wurden. Den Wandel bewältigen Dass der Wandel sich nicht aufhalten lässt, betonte in Berlin auch der mehrfache Schwimm-Olympiasieger und promovierte Germanist Dr. Michael Groß. Als Managementberater weiß er, dass persönliche und teambezogene Veränderungen für alle umsetzbar sind. „Was bewegt mich? Wohin will ich? Welche Stärken habe ich?“ Diese Fragen helfen nach Groß‘ Erfahrung, den persönlichen, erfolgreichen Weg zu finden. Auch in Zahntechnik und Implantologie. [1] Hannker C. Oberkieferteleskopprothese aus CAD/CAMgefertigten Primär-, Sekundär- und Tertiärstrukturen. Quintessenz Zahntechnik 2014;40(6):728-740. [2] Kunz A. Stegversorgungen bei herausnehmbaren implantatgetragenen Restaurationen. Quintessenz Zahntechnik 2015;41(4):438-454. [3] Hein S, Bazos P, Tapiea Guadix J, Zago Naves L. Farbinterpretationen jenseits des Sichtbaren erforschen. Quintessenz Zahntechnik 2014;40(9):1178-1191 LITERATUR „Digital ist bei uns längst Realität. Wir arbeiten da digital, wo es Sinn macht – wirtschaftlich und qualitativ. Die Herausforderung besteht heute darin, für jeden Patienten neu zu entscheiden. Und dennoch einen nachvollziehbaren Work ow zu etablieren. Dafür entwickeln wir uns und unser Team ständig weiter.“ Stefan und Britta Kloos, beide ZTM und Inhaber Dental-Labor Jung (Kaltenkirchen bei Hamburg); Thomas Säger, ZTM und Kunden-Teamleiter
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 8 PRAXISFALL SOFORTVERSORGUNG EINES OBERKIEFERS AUF VIER IMPLANTATEN MIT DEM COMFOUR™ SYSTEM Dr. Ferenc Steidl, Sömmerda und Bad Frankenhausen und ZTM Sebastian Schuldes, M.Sc., Eisenach Zahnlosen Patienten auf vier oder sechs Implantaten eine festsitzende Versorgung anzubieten ist nicht neu und war bisher mit dem CAMLOG® VARIO SR System sehr gut möglich. CAMLOG hat im engen Austausch mit seinen Kunden neue, bis ins Detail ausgeklügelte Systemkomponenten für die Stegaufbauten entwickelt. Das Sortiment wurde um 17° und 30° gewinkelte Stegaufbauten in Typ A und B erweitert. CAMLOG hat VARIO SR Anwendern die neuen COMFOUR™ Systemkomponenten vorgestellt und sie ihnen für die klinische Testphase zur Verfügung gestellt. Das Therapiekonzept des folgenden Praxisfalls ist die provisorische Sofortversorgung nach Extraktion von nicht erhaltungsfähigen und parodontal geschädigten Zähnen im Oberkiefer auf vier Implantaten nach dem Konzept von Prof. Dr. Paolo Maló [1, 2, 3] in Verbindung mit den neuen Komponenten des COMFOUR™ Systems. Für den langzeitstabilen Erfolg einer Sofortversorgung ist vor allem die Erfahrung des Behandlungsteam, bestehend aus Chirurg, Prothetiker und Zahntechniker von entscheidender Bedeutung. Sorgfältige Voruntersuchungen und Indikationsstellung, das Wissen um die Handhabung der Systemkomponenten und die Positionierung der Implantate, um ein ausreichend großes Belastungspolygon zu erhalten, ohne dass anatomische Strukturen geschädigt werden sind zu erfüllende Kriterien. Die eingebrachten Implantate müssen für eine Sofortversorgung eine hohe Primärstabilität aufweisen und zwingend geschient bzw. verblockt werden. Bei Einhaltung dieser Kriterien bietet das Konzept eine sichere und vorhersagbare Versorgung mit nur einem chirurgischen Eingriff. Der Ausgangsbefund Der Patient, 37 Jahre, Raucher wurde im Januar 2015 nach der Überweisung durch seinen Zahnarzt in unserer Praxis vorstellig. Die intraorale Ausgangssituation war durch eine insuffiziente Kunststoffklammerprothese und parodontal geschädigte Zähne im Oberkiefer gekennzeichnet. Trotz frühzeitig eingeleiteter Therapie zeigte sich im Verlauf keine wesentliche Besserung. Die stark beweglichen Zähne waren nicht erhaltungsfähig. Der Patient äußerte den Wunsch nach einer dauerhaft festsitzenden Versorgung und einem deutlich verbesserten ästhetischen Erscheinungsbild. Ebenso wichtig war ihm während der Einheilphase der Implantate ein festsitzender temporärer Zahnersatz. Nach einer sorgfältigen Fallanalyse und einem diagnostischen Set-up besprachen wir mit dem Patienten unser Therapiekonzept. Das Konzept beruht auf dem Maló-Clinic-Protokoll. Es hat sich in unserer Praxis nach der Extraktion nichterhaltungsfähiger Zähne in der Kombination mit der Sofortimplantation und festsitzenden provisorischen Sofortversorgung mit einer reduzierten Anzahl von Implantaten im zahnlosen Kiefer bestens bewährt. Die präoperative Phase Nach der umfassenden Patientenaufklärung und der Entscheidungsfindung erstellten wir folgenden Behandlungsplan: • Professionelle Zahnreinigung mit Deep Scaling im Unterkiefer • Guided Surgery nach dreidimensionaler Implantatplanung und Schablonen- herstellung • Fertigung eines Langzeitprovisoriums aus CAD/CAM-Hochleistungskunststoff • Extraktion, Implantation und Sofortver- sorgung auf den Stegaufbauten des COMFOUR™ Systems in einer Sitzung in Allgemeinanästhesie Zur Erstellung einer Scanschablone formten wir im Februar 2015 die Ober- und Unterkiefersituation ab. Die Unterkieferzähne Abb. 1: Der Patient stellte sich mit einem insuffizienten Zahnersatz in der Praxis vor. Abb. 2: Die aktuelle Mundsituation zeigte parodontal geschädigte und nichterhaltungsfähige Zähne. Abb. 3: Das Oberkiefer-Situationsmodell wurde zur Erstellung einer Guide-Schablone vorbereitet indem Zahn 22 radiert wurde.
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 9 PRAXISFALL Abb. 6: Der ortständige Kieferknochen wurde durch die Möglichkeit, angulierte Implantate zu inserieren, optimal genutzt. Abb. 5: Unter Berücksichtigung der anatomischen Strukturen wurden die Implantatpositionen virtuell geplant. Abb. 4: Die Unterkieferbezahnung: Freiendsituation links und eine verkürzte Zahnreihe im 4. Quadranten. wurden von der Dentalhygienikerin mit einem Deep Scaling professionell gereinigt und anschließend die Zahnfarbe für die Oberkieferversorgung bestimmt. Die Herstellung der provisorischen Versorgung. Da das Set-up den ästhetischen und kaufunktionellen Anforderungen entsprach, wurde dieses nach dem Vorgehen des „Backward Planning" [4, 5] in mit Bariumsulfat versetzten Kunststoff überführt. Um die prothetische Zahnachse im DVT-Datensatz sichtbar zu machen, wurden die röntgenopaken Zähne in dieser Achse durchbohrt (siehe Abb. 8). Die DVT-Aufnahme wurde in der Praxis durchgeführt. Die digitalen Daten wurden in ein Implantatplanungssystem eingelesen und die optimale Implantatposition und -länge unter Berücksichtigung der anatomischen Strukturen und der prothetischen Vorgaben festgelegt (Abb. 5). Voraussetzung für den Erfolg dieses Behandlungskonzepts ist das Erreichen einer ausreichend großen Abstützung der Rehabilitation. Dabei ist die Positionierung der dorsalen angulierten Implantate ein entscheidendes Kriterium für den Erfolg dieses Behandlungskonzeptes (Abb. 6). Im Anschluss an die 3D-Planung wurde im Labor eine exakte Bohrschablone für die Full-Guided-Surgery mit den Guide Führungshülsen des Guide Systems von CAMLOG hergestellt. Über die natürlichen Zähne und die Gaumenplatte sollte die Schablone intraoral lagestabil fixiert werden. Um die abgewinkelten Steg- aufbauten des COMFOUR™ Systems exakt platzieren zu können, ist die Ausrichtung der Indexierung der Implantat-Innenkonfiguration zu beachten, korrespondierend zur Markierung auf der Guide Führungshülse. Nach der Fertigstellung der Schablone wurden die Gipszähne entfernt und wir nutzten die Bohrschablone zur Modellimplantation. Das Modell wurde dafür unter Beachtung der Achsneigung im Bereich der Implantate ausgeschliffen (Abb. 7 und 8). Die Abbildung 9 zeigt die Verwendung der Ausrichthilfen, die auf die Guide-Einbringhilfen aufgesetzt zur exakten Positionierung der Nocken in Korrelation der 17° und 30° abgewinkelten Stegaufbauten genutzt werden. Die auf die CAMLOG® Guide-Einbringpfosten aufgeschraubten Laborimplantate wurden unter Berücksichtigung der Ausrichthilfen im Modell fixiert (Abb. 10 und 11). Im Bereich der seitlichen Schneidezähne setzten wir 17° abgewinkelte und 30° abgewinkelte Stegaufbauten in regio 15 und 25 ein. Die Aufbauten werden vormontiert auf einem Einbringhandle geliefert. Dieser Handgriff erleichtert die Platzierung der kurzen Stegaufbauten und gewährt dem Schraubendreher freien Zugang zur Abb. 9: Die Laborimplantate wurden mit den Guide-Einbringhilfen verschraubt und die lockere Passung im Modell geprüft. Abb. 8: Zur Aufnahme der Laborimplantate wurden die Implantatbereiche ausgeschliffen. Abb. 7: Zur Herstellung der präfabrizierten Sofortversorgung wurden die Frontzähne pontigartig radiert. Abb. 10: Mithilfe der Ausrichthilfen des COMFOUR™ Systems kann die Implantat-Innenkonfiguration ausgerichtet werden. Abb. 11: Die Verlängerung der Ausrichthilfen zeigt den Schraubendurchtrittskanal der prothetischen Versorgung.
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 10 PRAXISFALL Abutmentschraube (siehe Abb. 28). Nachdem die Titankappen für Stegaufbauten der Okklusion entsprechend gekürzt worden waren, schraubten wir diese auf und scannten das Modell ein. Die digitalen Modelldaten wurden mit den Daten des Set-ups gematcht, die Konstruktion digital vervollständigt und die temporäre Versorgung im CAM-Verfahren aus einem Hochleistungskunststoff hergestellt (Abb. 12 bis 16). Die Kunststoffbrücke wurde aus dem Blank getrennt und die Passung überprüft, wobei darauf geachtet wurde, dass um die Titankappen ausreichend Platz für die intraorale „Verklebung“ gegeben war (Abb. 17 bis 19). Die chirurgische Phase In Intubationsnarkose erfolgte der chirurgische Eingriff am 23. April 2015. Zuerst entfernten wir schonend den seitlichen Schneidezahn 22, da diese Region für die strategisch richtige Positionierung eines Implantats nach dem Maló-Prinzip vorgesehen war (Abb. 20). Die Restbezahnung diente während der Full-Guided-Insertion der vier CAMLOG® Guide SCREW-LINE Implantate der exakten und lagestabilen Schablonenfixation (Abb. 21). Die vier Implantate (regio 12 Ø 4.3 mm CAMLOG® SCREW-LINE Implantat 13 mm Länge, regio 22 Ø 4.3 mm/L 13 mm, regio 14 Ø 3.8 mm/L 9 mm und regio 25 Ø 3.8 mm/L 13 mm) [6] wurden dem Guide-Protokoll entsprechend minimalinvasiv inseriert und die Innenkonfiguration korrespondierend zur Markierung auf den Guide Hülsen ausgerichtet. Anschließend wurden die Guide Einbringpfosten abgeschraubt, die Schablone entfernt und die Frontzähne extrahiert (Abb. 22 bis 26). Die Implantate wurden gespült und die 17° abgewinkelten Stegaufbauten in regio 12 und 22 eingesetzt. Diese werden auf einem flexiblen Einbringhandle vormontiert und steril verpackt geliefert. Mithilfe dieses Handgriffs wird das Abutment in der exakten Winkelausrichtung in das Implantat platziert (Abb. 27). Zum Einsetzen der Abutmentschraube wird der Handgriff zur Seite gebogen und ermöglicht dem Behandler mit dem neuen, schlanken Inbusschraubendreher freien Zugang um die Schraube festzuziehen (Abb. 28). Auf diese Weise konnten auch die 30° abgewinkelten Stegaufbauten zügig und exakt ausgerichtet eingesetzt und festgeschraubt werden (Abb. 29 und 30). Anschließend schraubten wir die Titankappen ohne Rotationsschutz auf die Stegaufbauten Abb. 12: Im anterioren Bereich wurden zwei 17° und im dorsalen Bereich zwei 30° abgewinkelte Stegaufbauten des COMFOUR™ Systems eingesetzt. Abb. 14: Die Titankappen wurden der Okklusion entsprechend gekürzt und aufgeschraubt. Abb. 18: Für die Hygienefähigkeit der Versorgung wurden die basalen Auflageflächen und die Interdentalräume poliert. Abb. 19: Die Passungskontrolle auf dem Modell zeigte, dass die Sofortversorgung im Mund spannungsfrei verklebt werden kann. Abb. 20: Zunächst wurde der Zahn 22 schonend extrahiert. Abb. 28: Die Abutmentschraube wurde mit dem Inbus- Handschraubendreher festgezogen. Für den Zugang wird der flexible Handle leicht zur Seite gedrückt. Abb. 24: Die Abbildung zeigt die exakte Ausrichtung des Einbringpfostens in Korrelation zur Innenkonfiguration des Implantats. Abb. 13: Stegaufbauten des COMFOUR™ Systems in 17° und 30° Abwinklung und verschiedenen Gingivahöhen. Sie sind auch als Typ B verfügbar. Nicht im Bild: Stegaufbau gerade.
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 11 PRAXISFALL Abb. 15: Das Modell mit den aufgeschraubten Titankappen wurde gescannt... Abb. 22: Unter Einhaltung des minimalinvasiven Guide- Protokolls wurde das Implantatlager in regio 22 aufbereitet. Abb. 23: Das CAMLOG® SCREW-LINE Implantat Ø 4.3 mm L 13 mm wurde durch die Hülse bis zum Tiefenanschlag inseriert. Abb. 21: Die Guide-Schablone wurde über den Restzahnbestand lagestabil fixiert. Abb. 16: ... und mit dem vorher gescannten Set-up gematcht. Abb. 17: Das Sofortprovisorium wurde aus hochleistungsfähigem PMMA gefräst und die Bereiche um die Titankappen großzügig freigeschliffen. Abb. 25: Nach dem Aufbereiten der Implantatlager wurden die folgenden drei Implantate vollgeführt inseriert. Abb. 29: Die Abbildung zeigt die annähernd parallel ausgerichteten Schraubenzugangskanäle der prothetischen Versorgung über die abgewinkelten Stegaufbauten. Abb. 30: Die Lappenbildung erfolgte nach einer krestalen Inzision, wobei ein Mittelsteg um die Papilla Incisiva erhalten wurde. Abb. 26: Die paradontal geschädigten, nichterhaltungsfähigen Frontzähne wurden nach dem Entfernen der Schablone extrahiert. Abb. 27: Der 17° abgewinkelte Stegaufbau wurde mithilfe des Einbringhandles in der exakten Ausrichtung in das Implantat gesetzt.
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 12 PRAXISFALL Abb. 31: Die Titankappen wurden auf die Stegaufbauten aufgeschraubt. Abb. 32: Für die Ästhetik- und Okklusionskontrolle wurde die temporäre PMMA Brücke aufgesteckt.. Abb. 33: ... und die spannungsfreie Passung um die Titankappen überprüft. Abb. 37: Mit einer resorbierbaren Membran (Bio-Guide, Geistlich) wurde das Augmentat abgedeckt. Abb. 39: Die Titankappen des COMFOUR™ Systems wurden spannungsfrei in die temporäre Sofortversorgung polymerisiert. Abb. 38: Mit Einzelknopfnähten wurde das Weichgewebe dicht verschlossen und die Schraubenzugangskanäle zum Schutz vor dem Autopolymerisat mit Wattepellets abgedeckt. des COMFOUR™ Systems auf und prüften ob ausreichend Raum um die Kappen zum Einpolymerisieren in die temporäre Versorgung geschaffen war (Abb. 31 bis 33). Nach dem Kieferkammschnitt und der Lappenbildung erfolgte die Extraktion der drei Molaren und die Osteotomie des Weisheitszahns 18 (Abb. 34). Hierbei wurden ausreichend autologe Knochenchips gewonnen, die in der Knochenmühle zerkleinert und mit xenogenem Knochenersatzmaterial (Bio-Oss®, Geistlich) gemischt wurden [7], um die schon virtuell festgestellten Knochendefizite zu augmentieren. Das Augmentat deckten wir mit einer resorbierbaren Kollagenmembrane (Bio-Gide®, Geistlich) ab und verschlossen das Weichgewebe dicht mit Einzelknopfnähten (Abb. 35 bis 37). Das Eingliedern der temporären Sofortversorgung Um zu verhindern, dass Kunststoff in die Schraubenzugangskanäle der Titankappen läuft, deckten wir diese vor dem Einpolymerisieren mit Wattepellets ab und „verklebten“ dann die temporäre Versorgung spannungsfrei intraoral (Abb. 38 und 39). Der Patient verließ die Praxis am Tage des chirurgischen Eingriffs mit einem festverschraubten temporären Zahnersatz und detaillierten Instruktionen zur Nahrungsaufnahme. Das bedeutet in den ersten zwei Wochen nur breiige Kost, und in den anschließenden vier Wochen langsamer Umstieg auf festere Nahrung. Während des Eingriffs wurde dem Patienten zur Antibiose i.v. 1000 mg Amoxicillin verabreicht und auf die höchstmögliche Nikotinkarenz post-OP mehrfach deutlich hingewiesen. Die Abbildung 40 zeigt ein völlig reizloses Weichgewebe schon wenige Tage post OP. Nach zwei Wochen wurden die Nähte entfernt. Ein Kontrollröntgenbild wurde erstellt und die Okklusion der temporären Versorgung überprüft und minimal korrigiert (Abb. 41 und 42). Fazit Die verschraubte, festsitzende Rekonstruktion auf vier Implantaten ist ein aufwand- und kostenreduzierendes Behandlungskonzept. Die temporäre Sofortversorgung nach dem Maló-Clinic-Protokoll ist wissenschaftlich dokumentiert. Der präimplantologischen Planung unter Berücksichtigung der chirurgischen und prothetischen Anforderungen kommt ein besonderer Stellenwert zu. Mithilfe der 3D-Planung im Sinne des Backward-Plannings [8] können Implantate in der Software im exakten Winkel (0°, 17° und 30°) zueinander positioniert werden und auch die Schraubenzugangskanäle weder die Ästhetik noch die Funktion beeinträchtigen. Für diese Behandlungstherapie ist das neue COMFOUR™ System bestens geeignet [9]. Die abgewinkelten Stegaufbauten stehen in unterschiedlichen Gingivahöhen und dem Typ A und B zur Verfügung. Das positionskorrekte Einbringen der Aufbauten ist durch den aufgeschraubten Handgriff einfach und sicher. Zum Einschrauben der Abutmentschrauben kann der flexible Handgriff ganz einfach zur Seite gedrückt werden. Das neue Design der Stegaufbauten, durch das nichtvorhandene Knie, wirkt sich positiv auf die Weichgewebeanlagerung aus. Ein zusätzliches Feature sind die Ausrichthilfen, die zur exakten Positionierung der Nocken hilfreich sind. Das Konzept ist ausgezeichnet geeignet, zahnlose Patienten in der chirurgischen Sitzung sofort temporär-festsitzend zu versorgen.
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 13 PRAXISFALL Abb. 34: Die verbliebenen Zähne wurden extrahiert und die Osteotomie des verlagerten Weisheitszahns vorgenommen. Abb. 35: Die bei der Osteotomie erhaltenen Knochenchips wurden zerkleinert und mit Knochenersatzmaterial (Bio-Oss Geistlich) gemischt. Abb. 36: Die virtuell festgestellten Knochendefinzite wurden mit dem Knochengemisch aufgebaut. Abb. 40: Zur Kontrolle, drei Tage nach dem chirurgischen Eingriff, zeigte sich eine entzündungsfreie gut adaptierte Weichgewebesituation. Abb. 41: Das Röntgenkontrollbild zeigt die angulierten gut verankerten Implantate mit den abgewinkelten Stegaufbauten des COMFOUR™ Systems. Abb. 42: Die okklusal verschraubte temporäre Versorgung formt ein harmonisches ästhetisches Lippenbild. [1] Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Moss SM, Molin GJ. A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of followup. J Am Dent Assoc 2011;142(3):310−20. [2] Sheng L, Silvestrin T, Zhan J, Wu L, Zhao Q, Cao Z, Lou Z, Ma Q, Replacement of severely traumatized teeth with immediate implants and immediate loading: literature review and case reports. Dent Traumatol. 2015 Jul 14. doi: 10.1111/edt.12201. [3] Agliardi E, Panigatti S, Clericó M, Villa C, Maló P. Immediate rehabilitation of the edentulous jaws with full fixed prostheses supported by four implants: interim results of a single cohort prospective study. Clin. Oral Impl. Res. 21, 2010; 459–465. [4] Ackermann KL, Kirsch A, Nagel R, Neuendorff G. Mit Backward Planning zielsicher therapieren. Teil 1: Implantat-prothetische Behandlungsbeispiele teamwork J Cont Dent Educ 2008: 466−484. [5] Kirsch A, Nagel R, Neuendorff G, Fiderschek J, Ackermann KL. Backward Planning und dreidimensionale Diagnostik, Teil 2: Schablonengeführte Implantation nach CT-basierter 3D-Planung mit sofortiger Eingliederung des präfabrizierten Zahnersatzes – ein erweitertes Backward Planning-Konzept. teamwork J Cont Dent Educ 2008: 734−754. [6] Maló P, de Araújo Nobre MA, Lopes AV, Rodrigues R. Immediate loading short implants inserted on low bone quantity for the rehabilitation of the edentulous maxilla using an All-on-4 design. J Oral Rehabil. 2015 Aug;42(8): 615-23. doi: 10.1111/joor.12291. Epub 2015 Mar 10. [7] Pang C1, Ding Y, Zhou H, Qin R, Hou R, Zhang G, Hu K., Alveolar ridge preservation with deproteinized bovine bone graft and collagen membrane and delayed implants. J Craniofac Surg. 2014 Sep;25(5):1698-702. doi: 10.1097/SCS.0000000000000887. [8] Venezia P, Lacasella P, Cordaro L, Torsello F, Cavalcanti R. The BARI technique: a new approach to immediate loading. Int J Esthet Dent. 2015 Autumn;10(3):428-43. [9] Randelzhofer P, Cacaci C: Verschraubte Lösung - implantatgetragene Restauration im zahnlosen Oberkiefer. teamwork J Cont Dent Educ 2011: 294−300. LITERATUR
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 14 PRAXISFALL Dr. med. dent. Ferenc Steidl Studium der Zahnmedizin an der FSU Jena von 1991 bis 1996. Anschließend Fachzahnarztausbildung Oralchirurgie in Bietigheim/ Bissingen und im Diakonie-Krankenhaus Schwäbisch-Hall; implantologisch tätig seit 1997. 2001 Fachzahnarzt für Oralchirurgie an der LZK Baden-Württemberg. Mitglied in den wissenschaftlichen Fachgesellschaften DGZMK, BDO, DGI, AG Kieferchirurgie, DGP, MVZI. 2008 Fellow of the European Board of Oralsurgeons (europäische Zertifizierung). Gemeinschafs- praxis für ZMK-Chirurgie in Sömmerda und Bad Frankenhausen. ZTM Sebastian Schuldes, M.Sc. ZTM Sebastian Schuldes, Jahrgang 1974, absolvierte von 1991 bis 1995 eine Ausbildung zum Zahntechniker, 1998/1999 die Qualifikation zum Zahntechnikermeister. Seit 1999 ist er als Geschäftsführer der Dentallabor-Schuldes GmbH tätig. Von 1999 bis 2000 bildete er sich zum Betriebswirt im Handwerk weiter; von 2006 bis 2008 folgte das Studium zum Master of Science (M.Sc.) – Dentale Technik an der Donauuniversität Krems/Bonn. Im Jahr 2007 gründete Schuldes S-implantat – Planungsdienstleister im Bereich der 3D-navigierten Implantatplanung und in 2011 das Fräszentrum zaxocad Dental Solutions. Sebastian Schuldes ist als Referent und Autor tätig. Kontaktdaten Praxis Dr. Ferenc Steidl Fachzahnarzt für Oralchirurgie An der Wipper 2 06567 Bad Frankenhausen infor@praxis-steidl.de www.dr-steidl.de Kontaktdaten Dentallabor Schuldes GmbH Johann-Sebastian-Bach-Straße 2 99817 Eisenach info@zahn-neu.de www.zahn-neu.de AUTOREN
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 15 PRAXISFALL
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 16 PRAXISFALL ISY – DAS INNOVATIVE IMPLANTATSYSTEM ETABLIERT SICH MEHR UND MEHR IN DER PRAXIS Dr. Maximilian Blume, Frankfurt am Main Die vergangenen Jahre haben in unserem Arbeitsfeld eine Unzahl an neuen Ideen entstehen lassen, viele etablierte Systeme werden anhand eines sich ändernden Bewusstseins für Ökonomie, Wissenschaft und Innovation auf den Prüfstand gestellt. Innovationen sollen dabei vor allem der Verbesserung dienen, Altbewährtes kristallisiert sich im Zuge dieser Bewegung heraus, Überflüssiges wird reduziert. Ein Mensch ist in den Augen Bob Dylans nur dann erfolgreich, wenn er morgens aufsteht, abends ins Bett geht, und dazwischen das tut was er möchte. Innovation und Einschränkung stellen einen Wiederspruch in sich dar, auch bei der Arbeit soll ein Werkzeug dazu dienen, kreativ und frei zu arbeiten, es sollte nutzbar sein, um seine eigenen Ideen umzusetzen. Seit der Einführung des iSy Implantatsystems hat es sich in unserer Abteilung mehr und mehr etabliert, vor allem an dem Punkt, an demman feststellt, dass es dem Behandler wie auch dem Patienten Freiheiten verschafft. Es wäre kurzsichtig, das iSy System als günstige Alternative für eingeschränkte Indikation zu bezeichnen bietet es doch vor allem im Kleinen große Möglichkeiten, die erst auf den zweiten Blick ins Auge fallen. Kleinigkeiten, welche manchmal den entscheidenden Unterschied machen und in vielen Facetten sogar einzigartig sind. Erstbefund Die 22-jährige Patientin stellte sich 2014 erstmals in der Implantatsprechsstunde der Klinik für Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums Frankfurt zur Beratung vor. Ihr damaliges Hauptanliegen waren eine Agenese des Zahnes 12 an dessen Stelle der Zahn 13 kieferorthopädisch bewegt wurde und der fehlende Zahn 26, der vor vier Monaten extrahiert wurde. Beide Zahnlücken waren zum Zeitpunkt der Erstvorstellung nicht provisorisch versorgt. Der orientierende Erstbefund ergab ein konservierend gut versorgtes und parodontologisch unauffälliges, jugendliches Gebiss. Neben der Agenese des Zahnes 12 zeigte sich eine Mikrodontie des Zahnes 22 (Abb. 1 und 2). Die Patientin erfüllte alle Voraussetzungen für eine sicher planbare Implantation mit transgingivaler Heilung [1, 2]. Das Knochenlager wurde durch die klinische und radiologische Untersuchung horizontal und vertikal als suffizient eingestuft, ein breites Band an befestigter Gingiva bedeckte das Knochenlager. Augmentationsmaßnahmen im Bereich des Hart- und Weichgewebes waren somit nicht angezeigt. Der Wunsch der Patientin war die Versorgung beider Lücken, die Alternative einer Brückenversorgung wurde besprochen, aber nach der Aufklärung über die Vor- und Nachteile einer solchen Versorgung ausgeschlossen. Neben der Insertion zweier Implantate wurde zusammen mit der Patientin die Wiederherstellung einer harmonischen und symmetrischen Oberkieferfront mittels Adhäsivtechnik geplant, eine chirurgische Kronenverlängerung an Zahn 22 lehnte die Patientin ab. Das Bewahren von Hart- und Weichgewebe über den gesamten Behandlungs- und Hebungsverlauf wurde priorisiert, vor allem im anterioren Bereich stellte sich die Herausforderung einer balancierten, natürlichen Rot-Weiß-Ästhetik [3, 4]. Implantologischer Behandlungsablauf Der Eingriff konnte problemlos unter Lokalanästhesie erfolgen und wurde entsprechend des iSy Standardprotokolls durchgeführt. Das Implantatlager wurde durch Abb. 1: Der orientierende Erstbefund der Patientin ergab ein parodontologisch unauffälliges Gebiss, das neben der Agenese des Zahnes 12 eine Mikrodontie des Zahnes 22 zeigte. Abb. 2: Anstelle des nicht angelegten Zahnes 12 war der Eckzahn kieferorthopädisch bewegt worden.
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 17 PRAXISFALL Abb. 6: Mittels einer 4 mm Stanze wurde die Schleimhaut in regio 13 exakt um die Implantatbasis konturiert. Abb. 5: Das iSy Implantat heilt transgingival ein. Die basalen Anteile der attached Gingiva des vestibulären und palatinalen Lappens wurden nicht gelöst. Abb. 4: Dem iSy Bohrprotokoll folgend - Pilotbohrer und Einpatienten-Formbohrer - wurde das iSy Implantat inseriert. eine minimalinvasive, krestale Inzision dargestellt, wobei die basalen Anteile der befestigten Gingiva des vestibulären und palatinalen Lappens nicht gelöst wurden. Die Bohrer-Sequenz beim iSy System besteht aus einem Rosenbohrer, dem Ø 2.8 mm Pilotbohrer und dem des Implantatdurchmesser entsprechenden Einpatienten-Formbohrer, wobei letzterer mit dem Implantat mitgeliefert wird (Abb. 3 bis 5). Im Bereich des vestibulären Lappens in regio 13 wurde nach Implantatinsertion mittels einer 4 mm Stanze die Schleimhaut exakt konturiert. Es empfiehlt sich, die Stanze erst im Anschluss an die Implantation zum Einsatz zu bringen, da nun exakt und gezielt nur der Bereich reduziert wird, der in diesem Fall für einen harmonischen Gingivaverlauf ausschlaggebend ist (Abb. 6 und 7). Zum Zeitpunkt der Implantation wurden im iSy System noch keine breiten Gingivaformer für die Molarenregion geliefert, weshalb auch hier eine Stanze benutzt wurde, deren Durchmesser leicht größer als der des Gingivaformers ist. Hierdurch kann man quasi ein natürlich ausgeformtes Emergenzprofil erhalten, um das Weichgewebe für einen Moralen optimal auszuformen [5]. Die Nahtlegung erfolgte mit Prolene 6/0 (Ethicon) und Einzelknopfnähten (Abb. 8 und 9) und anschließend wurde eine röntgenologische Kontrollaufnahme angefertigt (Abb. 10). Zum Zeitpunkt der Nahtentfernung, sieben Tage später, zeigte sich Abb. 3: Nach der minimalinvasiven krestalen Inzision erfolgte die Aufbereitung des Implantatlagers zunächst mit dem Rosenbohrer. Abb. 9: Um ein ästhetisches Durchtrittsprofil zu erhalten, wurde das Weichgewebe um den Gingivaformer in regio 26 mit einer leicht größeren Stanze entfernt. Abb. 8: Mit Einzelknopfnähten wurde die minimalinvasive Inzision um den, auf die Implantatbasis gesteckten, Gingivaformer vernäht. Abb. 7: Nur der für den harmonischen Gingivaverlauf ausschlaggebende Bereich wurde gezielt entfernt. Abb. 10: In Anschluss an den chirurgischen Eingriff wurde ein Kontrollröntgenbild angefertigt. Es zeigt ein Ø 3.8 mm iSy Implantat mit 13 mm Länge in regio 13 und in regio 26 ein Ø 4.4 mm / L 11 mm Implantat mit den vormontierten Implantatbasen, die die PEEK Gingivaformer tragen.
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 18 PRAXISFALL ein völlig reizfreies Gewebe um die PEEK Gingivaformer (Abb. 11 bis 13). Prothetische Versorgung Die Implantate wurden vier Wochen postoperativ bei völlig reizfreien Schleimhautverhältnissen mit ImpregumTM (3M Espe) abgeformt. Der Weg von der intraoralen Situation zum Meistermodell folgt einem intuitiven Workflow und ist ohne das Lösen der Implantatbasis möglich. Mit jedem iSy Implantat werden neben dem Vorbohrer und der Verschlusskappe, standardmäßig zwei Multifunktionskappen mitgeliefert. Diese können neben der konventionellen Pick-up Abformung auch als Scankörper, zur provisorischen Sofortversorgung oder auch Verschlüsselung von Bissregistrierungen verwendet werden. Für die Abformung muss lediglich der Gingivaformer mittels des Löseinstrumentes entfernt, und durch die Multifunktionskappe ersetzt werden. Beides rastet sicher und indexiert exakt auf der Schulter der werkseitig vormontierten Implantatbasis ein (Abb. 14 bis 20). Auf dem erstellten Meistermodell wurde mit einem Cerec Scanner (Sirona) die Implantat- und Weichgewebesituation digital erfasst und in regio 13 eine provisorische Krone designt (Abb. 21). Der Gingivaformer in regio 13 wurde durch ein gefrästes PMMA-Provisorium ersetzt, um das Weichgewebe in diesem Bereich individuell auszuformen. Das gewünschte Emergenzprofil wurde in der Gingivamaske des Meistermodels angelegt, um für die definitive Versorgung exakt übernommen zu werden [6]. Das Provisorium wurde aus der Okklusion genommen und approximal so gestaltet, dass eine balancierte Ausformung und Stabilisierung der Papillen während der vollständigen Osseointegration gewährleistet war (Abb. 22 bis 24). In regio 26 konnte der Gingivaformer nach der Abformung reponiert und bis zum Zeitpunkt der definitiven Eingliederung belassen werden. Die geplante Einzelzahnversorgung im linken Oberkiefer wurde mit einer verschraubten Hybridabutmentkrone aus IPS e.max® CAD umgesetzt, wobei Gestaltung und Herstellung der Molarenkrone komplett im CAD/CAM-Verfahren mittels einer Cerec Schleifeinheit erfolgte [7, 8]. In der Regel wird der Schraubenkanal zunächst mit einem provisorischen lichthärtenden Komposit verschlossen, um die Halteschraube bis zur ersten Kontrolle bei Bedarf leicht zugänglich zu machen. Anschließend wird der Kanal mit einem zahnfarbenen Komponist verschlossen. Einer der großen Vorteile bei Hybridversorgungen liegt in der werkseitigen Passgenauigkeit der Verbindung der Titanbasis mit dem im CAM-Verfahren gefertigten Keramikblock. Die Verbindung ist durch eine Indexierung exakt gesichert und es lassen sich hiermit sowohl verschraubbare einteilige Versorgungen wie auch individuelle Mesostrukturen herstellen. Auch wird die Zementierung der Krone auf die Basis extraoral durchgeführt. Dadurch können Zementreste leicht entfernt und der Übergang wunderbar poliert werden [9,10]. IPS e.max® CAD ist eine Lithium-Disilikat (LS2)-Glaskeramik mit einer sehr hohen Abb. 16: Mit dem Handgriff zur Entfernung der aufgesteckten Gingivaformer wurden diese abgenommen. Abb. 17: Die iSy Implantatbasis verblieb im Implantat... Abb. 18: ...und die Multifunktionskappe wurde für die Abformung einfach aufgesteckt. Abb. 11: Sieben Tage nach dem chirurgischen Eingriff wurden die Nähte entfernt. Abb. 12: Es zeigte sich ein völlig reizfreies Weichgewebe. Abb. 13: Vier Wochen postoperativ erschien die Patientin zur Abformung für eine provisorische Versorgung.
logo 36 • das CAMLOG Partner-Magazin • September 2015 19 PRAXISFALL Abb. 20: Mit dem Pick-up Abdruckverfahren wurden die Multifunktionskappen aufgenommen. Abb. 21: Nach der Modellherstellung wurden die Implantatpositioen eingescannt. Abb. 19: Die Multifunktionskappen klicken hörbar auf die Implantatbasen. Die ausgeprägten Unterschnitte halten die Kappen rotationsstabil im Abformmaterial. Abb. 15: Zu diesem Zeitpunkt zeigte sich ein stabiles gesundes Weichgewebe und eine harmonisch verlaufende Gingivagirlande. Abb. 14: Um das Weichgewebe vollanatomisch zu konditionieren, war eine temporäre Versorgung auf den iSy Implantatbasen vorgesehen. Abb. 22: Die temporäre Versorgung wurde im CAD/CAM-Verfahren aus hochleistungsfähigem PMMA hergestellt. Abb. 23: Die temporäre Versorgung wurde sowohl aus der Okklusion als auch Funktion genommen. Abb. 24: Bis zur vollständigen Osseointegration wurde durch die Gestaltung der Provisorien die balancierte Ausformung und Stabilisierung der Papillen gewährleistet.
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