CAMLOG Fallbericht Dr. Dr. Stricker, ZTM Rothacher

Dr. Dr. Andres Stricker ist als Oralchirurg im Zentrum für Implantologie, Parodontologie und 3-D- Diagnostik in Konstanz niedergelassen. Gleichzeitig weiterhin Lehr- und Forschungstätigkeit an der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums Freiburg sowie Dozent an der Donauuniversität Krems, Österreich. Das Studium der Medizin und Zahnmedizin erfolgte an der Albert-Ludwigs-Universität in Freiburg. Diverse Forschungsaufenthalte an der University of Michigan, Harvard University, University of Louisville und University of Miami. Die Facharztausbildung erfolgte an der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in Freiburg. Dr. Stricker ist seit 1997 implantologisch tätig; zahlreiche Publikationen zu Themen wie Distraktion, Sofortbelastung, Augmentationsverfahren, Weichgewebemanagement, Tissue-Engineering und Stammzellregeneration. Mehrere Entwicklungen und Patente z.B: für den V-2-Distraktor sowie für viele Instrumente im Bereich der Implantologie. Referententätigkeit auf nationalen und internationalen Kongressen und Kursen. ZTM Steffen Rothacher absolvierte seine Ausbildung zum Zahntechniker von 1989 bis 1992. 2002 legte er die Meisterprüfung in Frankfurt am Main ab und führt seither sein eigenes zahntechnisches Labor in Bad Saulgau. Er ist spezialisiert und zertifiziert in Implantologie und ästhetischer Zahntechnik. Für verschiedene Firmen ist er als Referent tätig. Implantatnavigation mittels Schablonentechnik bei starker Knochenatrophie Planung im Team für vorhersagbare Ergebnisse Standard Platform Switching abnehmbar festsitzend Krone Brücke zementiert verschraubt teilbezahnt zahnlos andere Universal-Abutment Esthomic® Abutment Teleskop-Abutment Gold-Kunststoff-Abutment Keramik-Abutment Individuelles Zirkonium-Abutment auf Titanbasis Logfit® Abutment Locator® Aufbau Kugelaufbau Stegaufbau Vario SR Abutment andere Prothetik Dr. Dr. Andres Stricker, ZTM Steffen Rothacher Konstanz, Deutschland Fallbericht 06 | 2010 Zahn Impl.-Typ Impl.-Länge Impl.-Ø Impl.-Oberfläche Verwendete Implantate 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 SL SL SL SL 13.0 13.0 13.0 13.0 3.8 3.8 3.8 3.8 P P P P Impl.-Typ: ROOT-LINE (RL) / SCREW-LINE (SL) Impl.-Oberfläche: Promote (P) / Promote Plus (PP)

Fallbericht 06 | 2010 Fig. 9: D ie okklusalen Stops zur Lagefixierung der DVTSchablone. Ein weiterer Faktor, um Bewegungen während der Aufnahme zu vermeiden. Die Patientin (68 Jahre) stellte sich mit dem Wunsch nach verbessertem Halt ihres herausnehmbaren Zahnersatzes vor, nachdem die Notwendigkeit zur Entfernung der parodontal nicht erhaltungswürdigen Zähne 34 und 35 gegeben war. Zielsetzung war eine anhand des dreidimensionalen Datensatzes erstellte und unter prothetischen Gesichtspunkten geplante schablonengeführte navigierte Implantation, um der Patientin trotz starker Knochenatrophie möglichst minimalinvasiv eine implantatgetragene teleskopierende Versorgung zu ermöglichen. Mit Hilfe einer Scanschablone wurde eine dreidimensionale Volumentomografie (DVT) angefertigt und mit Hilfe dieser virtuellen 3-D-Planung konnte im Labor die intraoperative Navigationsschablone hergestellt werden. Prinzipielles Ziel war dabei die optimale Umsetzung der Planungskoordinaten aus den Informationen der Informationen zu Patientin und Behandlung Fig. 6: D ie Laborimplantate der temporären Implantate (Mini Sky, Bredent) auf dem Modell. Sie dienen zur Fixation der Bissschablone, des Set-Ups und der DVTSchablone. Mit diesem Hilfsmittel kann im zahnlosen Kiefer stets Lagestabilität und fester Halt der verschiedenen Schablonen gewährleistet werden. Fig. 7: Das UK-Set-up auf dem Modell. Es dient zur ersten Orientierung der Bisslage sowie der Ästhetik. Fig. 8: Die anhand des Set-ups hergestellte DVT-Schablone (Med 3D) mit drei Referenzpunkten (Guttapercha-Stifte bilateral regio 3 sowie der Legostein) zur Vermeidung etwaiger Übertragungsfehler. Herstellung der Scanschablone nach prothetisch orientiertem Wax-up Planungs-Scanschablone hin zu der gewünschten Implantatposition, die mit Hilfe eines speziellen Bohrtisches aus der Röntgenschablone in die Bohrschablone umgearbeitet wurde. Nach Umsetzung einer vertikalen Kammreduktion wurden vier CAMLOG® SCREW-LINE Implantate durch schablonengeführte Navigation inseriert und beidseitig lateral augmentiert. Im vorliegenden Fall wurde entschieden, die inserierten Implantate auf Grund der transversalen Divergenz, zunächst für zwei Monate über die Gingivaformer provisorisch im Sinne eines Knochentrainings zu belasten und erst dann die prothetische Versorgung einzusetzen. Da im zahnlosen Kiefer ein sicherer Sitz der rein auf der Schleimhaut abgestützten Implantatbohrschablone problematisch ist, wurden im Vorfeld der Implantation temporäre Implantate als Referenzierungspins inseriert. Fig. 1: Ausgangssituation mit hochgradig gelockerten Zähnen und insuffizientem Prothesenhalt. Zahn 43 musste im Vorfeld wegen einer Querfraktur operativ entfernt werden. Fig. 2: Durch einseitige Verankerung der Prothese kam es nun zu einer starken Lockerung der Restbezahnung. Ausgangssituation mit nicht erhaltungswürdigem Restzahnbestand Fig. 4: U nmittelbar im Anschluß wurden die temporären Implantate als Referenzierungspins eingebracht. Fig. 5: P ostoperatives OPG nach Zahnentfernung und Insertion der temporären Implantate. Fig. 3: E s erfolgte die atraumatische Extraktion der hochgradig gelockerten Zähne 33 und 34. Temporäre Implantate zur sicheren Referenzierung der Navigationsschablone

Fig. 10: Digitale Volumentomographie (iCAT) mit der nach prothetischen Gesichtspunkten idealisierten Scanschablone. Hier kann die prothetische Planung mit der anatomischen Situation in Korrelation gebracht werden. Fig. 11: Die genaue Planung der Implantatposition erfolgt virtuell mit der Navigationssoftware (Med3D). Fig. 12: Mittels umgearbeiteter Bohrschablone kann nun intraoperativ die sichere schablonengeführte Pilotbohrung mit dem CAMLOG® Guide System durchgeführt werden. Fig. 13: Ansicht der Navigationsschablone, die anhand der virtuellen Planung auf Basis der Scanschablone hergestellt wurde. Fig. 14: Weiteres schablonengeführtes Aufbereiten des Implantatlagers mit dem CAMLOG® Guide System. Fig. 16: Der Tiefenanschlag des Einbringinstruments verhindert, das Implantat zu hoch oder zu tief zu inserieren. Fig. 17: Postoperatives Bild vor Entnahme der Navigationsschablone. Fig.19: Bukkal ist deutlich zu wenig Knochendicke um die inserierten Implantate zu erkennen. Für ein langfristig stabiles Ergebnis muß hier augmentiert werden. Schablonennavigiertes Aufbereiten des Implantatbettes Fig. 20: Die Augmentation erfolgt durch Anlagerung von aus der Umgebung zusammengeschabten Knochenchips direkt auf die Implantatoberfläche und einem bovinen Knochenersatzmaterial (Bio-Oss®). Fig. 18: Zustand nach chirurgischer Implantatinsertion gemäß optimalen prothetischen Kriterien. Bukkale Kammaugmentation Fig. 21: Zur sicheren Lagestabilisierung des partikulären Materials erfolgt die Abdeckung des Augmentats mit einer Kollagenmembran (Bio-Gide®). Navigationsplanung auf Basis des DVT-Datensatzes Sicher geführte Implantatinsertion Fig. 15: S chablonennavigierte Implantatinsertion durch die Hülse der Navigationsschablone.

Fallbericht 06 | 2010 Direkte postoperative Implantatabformung Fig. 23: Postoperatives OPG. Fig. 26: Das abschließende Set-up zur Planung der definitiven Versorgung. Fig. 29: R öntgenologische Kontrolle 2 Wochen nach Implantatinsertion. Fig. 22: Zustand nach Nahtverschluss um die Einheilkappen. Fig. 24: Die eingeschraubten Abformpfosten für eine erste geschlossene Abformung. Mit Hilfe dieser ersten Abformung wurde eine therapeutische temporäre Versorgung hergestellt. Sie wurde bis zur vollständigen Belastbarkeit der Implantate in situ belassen. Fig. 25: B ei der direkt postoperativ vorgenommenen Abformung sollte die Wunde mit Kofferdam abgedeckt werden. Fig. 27: Weichgewebeausheilung nach 2 Wochen. Fig. 28: Die eingeschraubten Koni (2 Grad); diese wurden mit Hilfe von Gold-Kunststoff-Abutments hergestellt. Die Länge der Friktionsflächen sollte hierbei 5 mm nicht unterschreiten, um eine ausreichende Friktion der Galvanosekundärteile sicherzustellen. Fig. 30: Das intraorale Verkleben der Galvanokappen mit der Tertiärstruktur. Mit dieser Vorgehensweise können eventuelle Übertragungsfehler eliminiert werden. Transgingivale Implantateinheilung Einbringen der prothetischen Suprastruktur Fig. 31: Die Unterkiefer-Konusprothese direkt nach dem Einsetzen. Durch konsequentes Verkleben im Mund traten keinerlei Spannungen oder zu hohe Abzugskräfte an den Implantaten auf. Fig. 32: Die definitiv eingegliederte Oberkiefer-Totalprothese und Unterkiefer-Konusprothese mit individuell gebrannten Keramikzähnen in der Front und individualisierter Einfärbung der gingivalen Kunststoffbasis. Fig. 33: Röntgenologische Kontrolle 12 Monate nach Implantatinsertion mit stabilem periimplantärem Knochen.

Situation 12 Monate nach Implantation Fig. 36: Ansicht der funktionell und ästhetisch neu gestalteten prothetischen Versorgung. Ausgangslage Fig. 34: Ausgangssituation mit hochgradig gelockerten Zähnen und insuffizientem Prothesenhalt. Fig. 35: P ostoperatives OPG nach Zahnentfernung und Insertion der temporären Implantate. Fig. 37: Röntgenologische Kontrolle 18 Monate nach Implantatinsertion. Schlussfolgerungen Implantologie folgt heutzutage nicht mehr allein der Prämisse des Knochenangebotes, sondern stellt ein Gesamtkonzept dar, an dessen Ende eine vollständige funktionelle und ästhetische Wiederherstellung der verloren gegangenen Kaufunktion des Patienten steht, ohne dabei die langfristige Stabilität der Gesamtversorgung aus den Augen zu verlieren. Hierzu ist eine gründliche und vorausschauende Planung im Sinne des so genannten „Backward planning“ erforderlich. Dabei muss das Zusammenspiel zwischen Chirurg, Prothetiker und Zahntechniker reibungslos funktionieren und eine optimale prothetische Planung am Bildschirm mit Hilfe einer Implantatbohrschablone intraoperativ umgesetzt werden. Hierfür stehen heutzutage hochauflösende, dreidimensionale Schnittbilddiagnostikverfahren wie die digitale dentale Volumentomografie (DVT) sowie optimierte 3-D-Planungssoftwares zur Verfügung. Dadurch können ästhetisch und funktionell komplexe Aufgabenstellungen mit höchstmöglicher Präzision gelöst werden. Auf Grund der temporären Implantate ist es möglich, vorhersagbar mit genauen Bezugspunkten im zahnlosen Ober- und Unterkiefer so zu referenzieren, dass es zu keinen Verschiebungen der Führungsschablone und damit zu keinen relevanten Abweichungen während der chirurgischen Implantatinsertion kommen kann. Durch diese zuverlässige Planung gelingt es, weitgehend vorhersagbare Ergebnisse sowie eine langfristige Stabilität der Implantate zu erzielen. Die virtuell geplante und schablonengeführte Implantation erlaubt eine präzise Implantatinsertion und schafft damit optimale Voraussetzungen für eine prothetisch erfolgreiche Rehabilitation unter Zuhilfenahme eines funktionierenden Netzwerkes zwischen Chirurg, Prothetiker und Zahntechniker.

Fallbericht 06 | 2010 Notizen

Literatur Luebbers HT, Messmer P, Obwegeser JA, Zwahlen RA, Kikinis R, Graetz KW, Matthews F Comparison of different registration methods for surgical navigation in craniomaxillofacial surgery. J Craniomaxillofac Surg. 2008 Mar;36(2):109-16. Epub 2008 Feb 14. Semper W, Kraft S, Krüger T, Nelson K Theoretical optimum of implant positional index design, J Dent Res. 2009 Aug;88(8):731-5. Marquardt P, Witkowski S, Strub J Three-dimensional navigation in implant dentistry, Eur J Esthet Dent. 2007 Spring;2(1):80-98. Widmann G, Widmann R, Widmann E, Jaschke W, Bale R Use of a surgical navigation system for CT-guided template production, Int J Oral Maxillofac Implants. 2007 Jan-Feb;22(1):72-8. Mischkowski RA, Zinser MJ, Neugebauer J, Kübler AC, Zöller JE Comparison of static and dynamic computer-assisted guidance methods in implantology, Int J Comput Dent. 2006 Jan;9(1):23-35. Kramer FJ, Baethge C, Swennen G, Rosahl S Navigated vs. conventional implant insertion for maxillary single tooth replacement., Clin Oral Implants Res. 2005 Feb;16(1):60-8. Casap N, Wexler A, Persky N, Schneider A, Lustmann J Navigation surgery for dental implants: assessment of accuracy of the image guided implantology system., J Oral Maxillofac Surg. 2004 Sep; 62(9 Suppl 2):116-9. Wanschitz F, Birkfellner W, Watzinger F, Schopper C, Patruta S, Kainberger F, Figl M, Kettenbach J, Bergmann H, Ewers R Evaluation of accuracy of computer-aided intraoperative positioning of endosseous oral implants in the edentulous mandible., Clin Oral Implants Res. 2002 Feb;13(1):59-64. Anbieter Geistlich Biomaterials Wolhusen Mini Sky,Bredent: bredentGmbH & Co.KG,Senden Med 3D: med3D GmbH,Heidelberg iCAT: i-Cat,Imaging Sciences,Hatfield,USA Aesculap AG Tuttlingen Danksagungen ZTM Steffen Rothacher – Bad Saulgau: Zahntechnik Dr. Ernst Luft – Sigmaringen: Prothetik Dr. Jonathan Fleiner – Konstanz: Assistenz ZTM Gerhard Neuendorf – Filderstadt: Navigationsplanung KOntakt Dr. Dr. Andres Stricker Wessenbergstr. 6 D-78462 Konstanz Tel. +49 7531 917110 Fax +49 7531 917113 a.stricker@gmx.net ZTM Steffen Rothacher Zahntechnisches Labor GmbH Werderstrasse 3 D-88348 Bad Saulgau www.rothacher.eu

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